2. Sekundarna prevencija

SEKUNDARNA PREVENCIJA

Liječenje većine oblika raka uspješnije je ako se rak dijagnosticira u ranom stadiju. Stope preživljavanja za niz uobičajenih sijela i vrsta raka mogu se uvelike poboljšati ranim postavljanjem dijagnoze i liječenjem prema najsuvremenijim spoznajama. Sekundarna prevencija stoga obuhvaća rano otkrivanje i probir (skrining). Rano otkrivanje raka uključuje prepoznavanje prvih simptoma od strane oboljelih i postavljanje pravovremene dijagnoze od strane liječnika. S jedne strane, potrebno je informirati javnost o ranim simptomima i znakovima raka kroz zdravstvenu edukaciju, a s druge strane, osposobiti liječnike da pravilno dijagnosticiraju te simptome što je moguće ranije.

Kroz organizirane programe probirnih pregleda, to jest uz pomoć jednostavnih testova, otkrivamo preinvazivne ili rane invazivne oblike raka kod osoba bez kliničkih simptoma. Organizirani programi probirnih pregleda sastoje se od aktivnog pozivanja pojedinih skupina stanovništva na probirne preglede, otkrivanje novooboljelih od raka ili pre-zloćudnih promjena tih sijela, te adekvatne organizacije probirnih programa, koji uključuju praćenje parametara kvalitete, prema odgovarajućim europskim smjernicama. Osnovni je cilj probirnih pregleda smanjiti stopu mortaliteta od raka. Smrtnost je najvažniji dugoročni pokazatelj ishoda učinkovitosti programa probira. Praćenjem ranih pokazatelja moguće je vrednovati učinke i prije nego što se postigne smanjenje smrtnosti. Pri tome je važno istaknuti da je ovaj učinak moguće analizirati posebnom metodologijom (kohortni i periodni učinak). Rano otkrivanje raka najbolje se postiže organiziranim programima probira. Ovakva organizacija uključuje niz aktivnosti koje počinju reguliranjem zakonskog i financijskog uporišta, osiguravanjem odgovarajuće opreme i posebno obučenog kadra te definiranjem ciljane populacije i algoritma programa (postupnika). Ciljanu se skupinu stanovništva odgovarajuće dobi u pravilnim intervalima poziva na preglede za rak sijela koja je moguće učinkovito liječiti, a zatim je obvezno praćenje tijeka daljnjih postupaka, liječenja i krajnjih ishoda. Posebnu brigu treba voditi o teško dostupnim korisnicima zdravstvene zaštite kao i o eventualnim neosiguranim osobama. Potrebno je definirati i pokrivanje troška liječenja za te osobe ukoliko se rak otkrije u programu probira. Organizirani probir svakako uključuje sve mjere i postupke za osiguranje i nadzor nad kvalitetom probira, što je ujedno osnova za daljnje unaprjeđenje cjelovite skrbi, a u konačnici najracionalnije postupanje.

 

Prema znanstveno utemeljenim dokazima i preporuci Vijeća EU o pregledima za rano otkrivanje raka (2003/878/EC), za tri sijela raka postoje preporuke za provedbu takvih organiziranih probira, a uključuju rak dojke i vrata maternice u žena te rak debelog crijeva u oba spola. Detaljne smjernice za osiguravanje kvalitete organiziranog probira za rak dojke, vrata maternice i debelog crijeva objavljene su u EU, a u nas prevedene na hrvatski jezik. Hrvatske smjernice za osiguravanje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke objavljene su  2017. godine, a u tijeku je izrada smjernica za druga dva sijela koje će vrlo vjerojatno biti dostupne prije početka primjene NPPR-a (predviđen rok objave je 2019./2020. godina). Provedeni programi probira trebaju postići najveću moguću stopu odgovora i razine kvalitete. Oni će biti popraćeni odgovarajućim promotivnim kampanjama, ali i trajnom obukom osoblja koje provodi programe i njima upravlja.

 

Prema kriterijima SZO-e te drugim relevantnim međunarodnim kriterijima, za nove programe probira trebaju postojati:

  • dokazi o učinkovitosti probira;
  • dokazi da su dobrobiti probira veće od šteta;
  • dokazi o isplativosti probira.

PRIORITETNI PROGRAMI PROBIRA

Probirni pregledi za rano otkrivanje raka dojke

Rak dojke najčešće je sijelo raka u žena u Republici Hrvatskoj od kojeg obolijeva četvrtina žena novooboljelih od raka. Prema posljednjim podacima Registra za rak u Republici Hrvatskoj u 2016. godini zabilježeno je 2735 slučajeva raka dojke  (stopa 126,6/100.000), a od ove zloćudne bolesti umrle su u 2017. godini 853 žene (stopa 40,0/100.000). Rak dojke je drugi maligni uzrok smrti u žena, nakon kolorektalnog raka. Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, pokrenut je krajem 2006. godine. Glavni ciljevi programa su smanjiti smrtnost od raka dojke za 25 % unutar deset godina od provođenja programa, otkriti rak u početnom stadiju te poboljšati kvalitetu života bolesnica s rakom dojke. U okviru programa svake dvije godine se na mamografski pregled pozivaju žene u dobi od 50 do 69 godina, s ciljem postizanja odaziva od 70 %. U okviru prvog ciklusa pozvano je na mamografski pregled  721.000 žena,  otkriveno je 2060 karcinoma dojke te je ukupni odaziv iznosio 63%.   U okviru drugog ciklusa pozvano je na mamografski pregled  680.642 žena, otkriveno  1113 karcinoma dojki te je ukupni odaziv iznosio 57%. U trećem ciklusu pozvano je na mamografski pregled 610.280 žena, otkriveno je 1165 karcinoma dojke te je ukupni odaziv bio   60%. U četvrtom ciklusu pozvano je na mamografski pregled 622.353 žene, otkriveno do sada 702 karcinoma dojke te je ukupni odaziv iznosio 59%. U petom ciklusu pozvano je na mamografski pregled 667.373 žena, a upis rezultata provedbe je u tijeku. U veljači 2019. godine započeo je šesti ciklus pozivanja žena na mamografski pregled. Hrvatske smjernice za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke objavljene su 2017. godine i značajno će doprinijeti poboljšanju kvalitete programa ranog otkrivanja raka u Republici Hrvatskoj.

 

Probirni pregledi za rano otkrivanje raka debelog crijeva

Ovo sijelo raka drugo je po pojavnosti i smrtnosti od zloćudnih novotvorina u oba spola. Od ovog sijela raka u Republici Hrvatskoj obolijeva godišnje prosječno oko 3000 osoba oba spola, a oko 2000 ih umire, što je stabilan trend posljednjih nekoliko godina. Godine 2014. rak debelog crijeva dijagnosticiran je kod 3127 osoba, a 2016. godine od te je bolesti umrlo 2169 osoba, što je četvrti uzrok smrti u Republici Hrvatskoj. Provedba Nacionalnog  programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva započela je Odlukom Vlade Rrepublike Hrvatske krajem 2007. godine. Svake dvije godine pismom se pozivaju osobe oba spola u dobi od 50 do navršene 74 godine da naprave test na nevidljivu krv u stolici. Osobe s pozitivnim nalazom upućuju se na kolonoskopiju putem centraliziranog sustava. Dobni raspon i način provedbe programa u skladu je s preporukama Europske komisije. Osobita je vrijednost programa visok udio osoba kod kojih su otkriveni i uklonjeni polipi, što predstavlja najbolju prevenciju raka debelog crijeva. Kako bi se mogla postići učinkovitost programa probira, nužno je postići odaziv barem 45 % osoba pregledanih na skrivenu krv u stolici, a poželjan je odaziv 65 %. S obzirom na teškoće u dosadašnjoj provedbi kratkoročno se očekuje postizanje 30 % udjela testiranih osoba od svih pozvanih. Prema podatcima EHIS-ove ankete provedene u Republici Hrvatskoj o samoprocjeni zdravstvenog stanja, test na skrivenu krv u stolici obavilo je oko 27 % osoba iz ciljane skupine unutar tri godine, a kolonoskopiju oko 14 % unutar deset godina. Ovo ukazuje na to da samo manji dio osoba te dobi napravi ovaj pregled izvan organiziranog programa, uglavnom prilikom sistematskih pregleda.

Trenutni odaziv i udio osoba koje naprave pregled stolice na skrivenu krv u okviru programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva još uvijek nije zadovoljavajući. Svega 23 % pozvanih osoba u 3. ciklusu vratilo je dobiveni komplet s ispravno nanesenim uzorkom stolice na test kartone.

 

Organizirani probir raka vrata maternice – Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice

Cilj je Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice usmjeren održavanju zdravlja žena, smanjenju rizika, ranom otkrivanju raka vrata maternice i poboljšanju kvalitete života ciljane populacije žena. Prema preporukama proizašlima iz Twinning projekta Unaprjeđenje kvalitete provedbe Nacionalnih programa ranog otkrivanja raka organizirano pozivanje u sklopu Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice obustavljeno je dok se ne implementiraju osnovni preduvjeti provedbe.

Od sredine prošlog stoljeća u Republici Hrvatskoj provodi se oportunistički probir, čime je smanjena pojavnost i smrtnost od raka vrata maternice. Međutim, oportunističkim probirom nije moguće smanjiti incidenciju bolesti ispod 10/100.000 s obzirom da se većina novih slučajeva dijagnosticira u onom dijelu stanovništva koje nije obuhvaćeno probirom. U prosincu 2012. godine Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske započelo je s provedbom organiziranog nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice. Ciljevi programa su smanjiti incidenciju invazivnog raka vrata maternice za 60 % u dobnoj skupini od 25 do 65 godina nakon 8 godina od početka programa, smanjiti smrtnost od raka vrata maternice za 80 % u dobnoj skupini od 25 do 70 godina nakon 13 godina te postepeno smanjiti oportunistički probir. Programom su obuhvaćene sve žene koje nisu prošle oportunistički probir (ne pozivaju se žene koje su nedavno napravile PAPA test), u dobi od 25 do 64 godine, svake 3 godine, godina indeksa 2013. Obuhvat pozivanja (na godišnjoj populaciji) bio je 105,1 % za sve dobne skupine. Udio ciljane populacije koja je prošla probir u godini indeksa nakon poziva bio je 10,8 %. Stopa odaziva svih dobnih skupina bila je 10,3 %.

 

Rak pluća

Nakon nedavne objave rezultata studija Nelson i NLST (engl. National Lung Screening Trial) smanjile su se kontroverze oko preporuka za primjenu kompjuterizirane tomografije niske doze zračenja u probiru raka pluća. Sada postoje dokazi o povezanosti godišnjeg probira sa smanjenjem smrtnosti od raka pluća od 25 %. Trošak za godine života usklađene s kvalitetom života (engl. quality adjusted life year), u daljnjem tekstu: QALY) dobivenu godišnjim probirnim pregledom kompjuterizirane tomografije (u daljnjem tekstu: CT) niske doze zračenja kod populacije pod rizikom zbog korištenja duhanskih proizvoda procjenjuje se između 13.000 USD i 81.000 USD, dok bi se intervencije čiji trošak iznosi 36.000 EUR na temelju praga iz preporuke SZO mogao smatrati ekonomski isplativim u Republici Hrvatskoj.

S obzirom da Nacionalni program ranog otkrivanja raka pluća tek treba započeti u 2019. godini nema podataka o stopama odaziva na probir za Republiku Hrvatsku.

MOGUĆI DRUGI PROGRAMI PROBIRA

Rak prostate

Procjenjuje se da ekonomska isplativost programa probira s jednim testiranjem u dobi od 55 godina iznosi 31.500 USD. Ovi omjeri isplativosti odnose se na troškove zdravstvene skrbi u SAD-u te bi u europskim uvjetima mogli biti nešto niži.  Procjenjuje se da je isplativost za Nizozemsku 19.000 EUR po dobivenoj kvalitetnoj godini života, što bi se prema preporuci SZO moglo smatrati isplativim i za Republiku Hrvatsku, na razini 1,6x BDP-a. Rezultati Europskog randomiziranog istraživanja probira za rak prostate pokazuju da probir testiranjem antigena specifičnog za prostatu (PSA) dovodi do smanjenja smrtnosti od raka prostate za 21 %, primjenom analize populacije s namjerom liječenja (ITT analize), no i dalje ostaje otvoreno pitanje optimalne ravnoteže između štete i dobrobiti.

 

Rak želuca

Postoje tri tipa programa probira: i) probir za sami karcinom želuca endoskopijom ili fluoroskopijom; ii) probir prekanceroznih lezija određivanjem omjera između pepsinogena I i pepsinogena II, te drugih cirkulirajućih biomarkera; i iii) probir za bakteriju Helicobacter pylori, značajan karcinogen za rak želuca, s ciljem njene eradikacije u slučaju pozitivnog nalaza (search-and-treat strategija).

Budući da ne postoje konačne studije o isplativosti, kao ni jasne preporuke o provedbi određenog programa probira u Europi, potrebna su dodatna istraživanja, osobito treba li i na koji način provoditi populacijske programe probira i daljnjeg liječenja Helicobacter pylori. Također je potrebno obrazložiti programe probira endoskopijom te serologijom za rak želuca i povezanih rizičnih lezija.

 

Probir za druga sijela raka

Testovi probira dostupni su za mnoge druge vrste raka, ali njihova učinkovitost do sada nije dokazana kod osoba s prosječnim rizikom. Stoga za potencijalna ostala sijela treba primijeniti najnovije spoznaje koje su dokazano učinkovite. Također je potrebno uvesti smjernice oportunističkog ranog otkrivanja u osoba s povišenim rizikom u suradnji s odabranim liječnikom opće/obiteljske medicine.

 

VIZIJA 2030. GODINE

Poboljšati omjer između dijagnosticiranih karcinoma u početnom i karcinoma u kasnom stadiju za 20 %, za sva sijela raka za koje se provode programi probira (rak dojke, vrata maternice, debelog crijeva i pluća) te započeti moguću provedbu novih programa probira na temelju pozitivnih rezultata analize isplativosti (rak prostate, želuca, melanom).

CILJEVI

Rak dojke

  1. Maksimalno poboljšati odaziv na mamografski probir u okviru Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke do najmanje 75 % do 2030. godine.
  2. Smanjiti smrtnost za 25% do 2030 godine.

Rak debelog crijeva

  1. Maksimalno poboljšati odaziv na probir u okviru Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva do najmanje 60 % do 2030. godine.
  2. Smanjiti smrtnost za 25% do 2030. godine.

Rak vrata maternice

  1. Smanjiti incidenciju i smrtnost od raka vrata maternice za 50 % nakon tri ciklusa provedbe dobro organiziranog Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice.
  2. Maksimalno poboljšati odaziv na test do najmanje 60 % do 2030. godine.
  3. Smanjiti smrtnost za 25% do 2030. godine.

Rak pluća

  1. Započeti provedbu Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća.
  2. Postići odaziv ciljane populacije od 60 %.
  3. Smanjiti smrtnost za 25 % do 2030. godine.
  4. Povećati petogodišnje preživljavanje sa 6 % na 15 %.

Ostale vrste raka:

  1. Analizirati isplativosti provedbe novih programa probira, npr. za rak prostate, rak želuca i melanom.

 

MJERE/AKTIVNOSTI

Organizacija preventivnih programa

  1. Uz ciljeve probira uspostaviti i ključne pokazatelje učinkovitosti (KPI) za liječnike opće/obiteljske medicine te u skladu s tim izraditi sustav motiviranja radi postizanje višeg postotka odaziva na probir.
  2. Razmotriti promjene dopunskog zdravstvenog osiguranja za pacijente ciljane populacije koji se nisu odazvali na programe probira.

Rak dojke

  1. Poticanje i edukacija za klinički samopregled.
  2. Provođenje mamografije svake dvije godine; kod žena s pozitivnom obiteljskom anamnezom i koje su u rizičnoj skupini jednom godišnje; Ciljana skupina: žene od 50 do 69 godina.
  3. Unaprjeđenje usluge genetskog savjetovališta i genetskog testiranja žena prema protokolu probira za žene s posebno visokim rizikom za karcinom dojke (tzv. high-risk screening) koji obuhvaća godišnje preglede dojke magnetskom rezonancijom.
  4. Redovito obnavljanje mamografske opreme i zamjena novom (vidjeti poglavlje 5).
  5. Kontrola kvalitete svih segmenata programa prema Hrvatskim smjernicama za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke (epidemiološke smjernice, preporuke za kontrolu kvalitete mamografskih uređaja, smjernice za radiografiju, radiološke smjernice, multidisciplinarni aspekti osiguravanja kvalitete, smjernice u patologiji i kirurškom liječenju, certifikacija jedinica dijagnostike i probira te smjernice o komunikaciji ranog otkrivanja raka dojke).
  6. Unaprjeđenje postojećeg informatičkog programa.

 Rak debelog crijeva

  1. Donošenje pravnog okvira za postupanje u programu probira.
  2. Unaprjeđenje registra probira koji je sastavni dio CEZIH-a uključujući odgovorne institucije za njezino održavanje i neprekidnu nadogradnju.
  3. Pozivanje svake dvije godine osobe oba spola u dobi od 50 do navršene 74 godine da naprave test na nevidljivu krv u stolici.
  4. Upućivanje osoba s pozitivnim nalazom na kolonoskopiju putem centraliziranog sustava. Dobni raspon i način provedbe programa kontinuirano usklađivati sa preporukama Europske komisije.
  5. Edukacija svih sudionika u programu probira te javnost o prevenciji ove raka debelog crijeva.
  6. Osiguranje učinkovitosti programa probira odazivom od najmanje 45 % osoba pregledanih na skrivenu krv u stolici, a poželjan je odaziv 65 %.
  7. Unaprjeđenje genetskog savjetovališta i genetskog testiranja pojedinaca prema protokolu probira za osobe s posebno visokim rizikom za karcinom debelog crijeva.
  8. Redovito zanavaljenje endoskopske opreme i opreme za patohistološku dijagnostiku te kontrola kvalitete svih segmenata programa.
  9. Kontinuirano održavanje i dorada registra probira kao i informatičke opreme na svim radilištima.
  10. Podizanje svijesti i znanja javnosti o prevenciji raka debelog crijeva.
  11. Unaprjeđenje postojećih i uvođenje novih mjera kojima bi se povećala učinkovitost probirnih pregleda odnosno povećao postotak odaziva na probirne preglede (osnaživanje rada patronažnih sestara, promotivne kampanje, edukacija javnosti putem sredstava javnog priopćavanja promicanje sudjelovanja pacijenta u probirnim pregledima od strane liječnika opće/obiteljske medicine, osposobljavanje osoba za izvođenje testova, razumijevanje regionalnih razlika i njihovo smanjivanje te učinkovito uključenje lokalne uprave).

 Rak vrata maternice

  1. Donošenje pravnog okvira za postupanje u programu probira.
  2. Kontinuirano podizanje svijesti žena i javnosti o prevenciji raka vrata maternice.
  3. Kontinuirano provođenje edukacija zdravstvenih radnika uključenih u program probira te javnost o prevenciji ove vrste raka.
  4. Unaprjeđenje i praćenje učinkovitosti postojećih i uvođenje novih mjera probirnih pregleda odnosno povećao postotak odaziva na probirne preglede (edukacija javnosti putem sredstava javnog priopćavanja promicanje sudjelovanja pacijenta u probirnim testovima od strane liječnika opće/obiteljske medicine, osposobljavanje osoba za izvođenje testova, razumijevanje regionalnih razlika i njihovo smanjivanje te učinkovito uključenje lokalne uprave).
  5. Provođenje probira primarnim testom probira (Papa test) za populaciju žena ispod 30 godina.
  6. Unaprjeđenje učinkovitosti probira i smanjenje oportunističkog probira.
  7. Izrada funkcionalnog informatičkog sustava koji će omogućiti praćenje, pohranu rezultata u bazu podataka, evaluaciju te kontrolu kvalitete. Provedba pilot projekt u jednoj županiji prilikom čega će se testirati funkcionalnost informatičkog sustava, različitih intervencijskih strategija te nove organizacije probira s HPV DNA testom prije implementacije na nacionalnoj razini, prema preporukama iz Europskih smjernica za osiguravanje kvalitete probira raka vrata maternice. Primjenu na nacionalnoj razini treba razmotriti nakon rezultata iz pilot projekta.

 Rak pluća

  1. Donošenje Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća.
  2. Priprema materijala za osobe koje će biti obuhvaćeni programom probira, kojima će se na jasan način prezentirati sve dobrobiti i potencijalni štetni učinci programa probira.
  3. Priprema javne kampanja (TV, radio, internet, društvene mreže) za podizanje svijesti javnosti o važnosti programa probira i ranog otkrivanja raka pluća.
  4. Planiranje zahtjeva za zdravstvenom uslugom i njihovo ispunjavanje.
  5. Definiranje mreže od 16 centara u kojima će se nalaziti LDCT uređaji s niskom dozom zračenja.
  6. Educiranje i certificiranje radiologa kako bi mogli provoditi program za probir i rano otkrivanje raka pluća.
  7. Upućivanje pacijenata za koje je potrebna daljnja obrada u jedan od šest centara.
  8. Planiranje osnivanja registra slika i podataka.
  9. Osnivanje povjerenstva za kontrolu kvalitete u svrhu nadgledanja tehničkih standarda.
  10. Obrada i praćenje plućnih čvorića prema Lung – RADS smjernicama.
  11. Uključitivanje u program osoba s rizikom od obolijevanja, u dobi od 50 do 75 godina prema zadanim kriterijima u suradnji s liječnicima opće/obiteljske medicine.
  12. Planiranje kontrolnih pregleda (kod osoba s rizikom od obolijevanja kojima je prvi nalaz CT-a niske doze zračenja uredan, kontrolni snimak će se raditi svake tri godine, a kod osoba s emfizemom, kontrolni snimak će se raditi svake dvije godine).
  13. Evaluacija provedbe programa nakon prvih 12 mjeseci.
  14. Kontinuirano unaprjeđenje programa, a prema potrebi i revidiranje smjernica
  15. Povezivanje aktivnosti iz  program rane detekcije s uspjehom u aktivnostima kontrole duhana, koje moraju davati značajno bolje rezultate u istom vremenskom razdoblju nego u prošlosti.

 

Rokovi provedbe: donošenje pravnog okvira za postupanje u programu probira 2020. godine, donošenje Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća 2020. godine i dalje kontinuirao; ostale aktivnosti kontinuirano prema aktivnostima utvrđenim u nacionalnim programima

 

DIONICI

  • Ministarstvo zdravstva
  • Hrvatski zavod za javno zdravstvo
  • Zavodi za javno zdravstvo
  • Hrvatski zavod za hitnu medicinu
  • Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
  • Stručna društva
  • Udruge pacijenta
  • Međunarodne institucije

 

IZVORI FINANCIRANJA

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU fondovi i drugi izvori financiranja

 

EKONOMSKA ANALIZA

Razvijene zemlje širom svijeta intenzivno ulažu u sekundarnu prevenciju s primjetnim rezultatima. Primjerice, stope incidencije raka vrata maternice u mnogim zapadnim zemljama kao što su Finska i Švedska smanjene su za više od 70 %, uglavnom kao rezultat organiziranog probira. Ranija dijagnoza, u kombinaciji s učinkovitijim terapijama, značajno je utjecala na uspješnost liječenja raka. U slučaju raka dojke, smrtnost u Europi se smanjuje unatoč povećanoj incidenciji.

Međutim, s gledišta ekonomske analize, mnogo toga ovisi o organizaciji programa probira. Međunarodne studije isplativosti probira raka dojke pokazuju značajne razlike u troškovima po dobivenoj godini života. Čini se da je omjer isplativosti povoljniji kod dobro organiziranih programa probira, često europskih, nego kod oportunističkih probira. Razlog tomu vjerojatno je postojanje zasebne organizacije, koja pomaže troškove održati niskima, potiče učinkovitije korištenje resursa, uz visok odaziv pozvanih žena i kvalitetan probir koji rezultiraju zdravstvenom dobrobiti. Nadalje, s obzirom da izravan trošak probirnog pregleda predstavlja možda i najvažniji čimbenik u ukupnim troškovima, organizirani opsežni probir može umanjiti prosječan trošak po pregledu. Brojne revizije isplativosti probira za rak debelog crijeva potvrđuju rezultate koji ukazuju da su bilo kakav test na skrivenu krv u stolici, sigmoidoskopija, kolonoskopija, virtualna kolonoskopija ili DNA analiza stolice isplativiji od neprovođenja probira.

Među prvim podacima o isplativosti programa probira za rak pluća provedenih u Europi su podaci britanskog probira (engl. UK Lung Cancer Screening, UKLS), koji ukazuju na više nego prihvatljiv iznos od 85.000 GBP po kvalitetnoj godini života dobivenoj probirom. Sada postoje i čvrsti i dosljedni dokazi o isplativosti probira za rano otkrivanje raka pluća primjenom kompjuterizirane tomografije (CT) iz Kanade. Analizirano je više od 570 mogućih scenarija probira, koji su uključivali parametre poput dobi za početak ili prestanak probira, interval probira, kriterija za uključivanje u probir (s obzirom na pušački staž i vrijeme od prestanka pušenja) te jesu li nekadašnji pušači uključeni u probir ili ne. Uključivanje odredbe o standardnim mjerama za prestanak pušenja u model neznatno je povećalo troškove, ali istovremeno dovelo do značajnog poboljšanja u dobivenim kvalitetnim godinama života.

  1. Rak dojke sve više pogađa žene mlađe od 50 godina, te bi ciljanu skupinu žena trebali proširiti i na mlađe žene.

  2. Moje poštovanje i zadovoljstvo što je pokrenut ovaj Nacionalni program i što ga vodi Predstojnik naše najbolje onkologije.
    Onkološki sam pacijent i ove godine sam prošao na Onkološkom odjelu KBC Split proceduru rt -liječenja CA prostate, uspješno nadam se i bez bitnih i tegobnih nus pojava. I na tome sve zahvale konziliju, osoblju i dr. Tihani Boraska.
    No nije u preventivi i svemu što prethodilo, bilo po mojem iskustvu dobro i zato sasvim dobronamjerno pišem ovaj prilog:
    Imam 74 godine i spadam u onih 18 o/o urednih pacijenata koji se odazivaju na preventivne preglede i vode brigu o zdravlju. Stoga podržavam najavu penaliziranja neurednih pacijenata koju treba prevesti bez lažnog sentimenta i ako treba zatražiti podršku “uredne tihe većine”.
    Evo, neke korisne mere bi se mogle provesti odmah i prije donošenja ovog Programa:
    – Nedavno je KBC Zagreb dobila nagradu iz ZABA fonda za “Elektronički sustav unosa i analize podataka pacijenta s rakom prostate”. Pa neka se nagrađeni program distribuira gdje je potrebno jer n.pr. u ambulanti urologije KBC – a donedavno nikakve evidencije, ni pisane ni računalne evidencije parametara probira. Ni oni zastarjeli kartoni u kutiji na stolu nisu popunjavani. Kako pratiti kretanje PCA, ultrazvucnih nalaza ili utjecaja inhibitora tipa Mostrafin koji stvaraju lažnu sliku dobrog PSA, pa se preskače rektalna palpacija prostate, itd.
    Srećom napravio sam sumarni pregled parametara iz kontrola zadnjih osam godina i zaklamao za liste specijalistički pregleda pa je nova mlada i agilna urologinja obavila kompletan pregled prema preporukama probira. Rezultat: CA u fazi T – I/II. Ostalo sam naveo na početku.
    Nadam se da ću ovim prilogom dati bar malu potporu NPPR-u i ljudima koji rade na njemu.
    Uz podršku i sa zahvalnošću D. Bošatlić, dipl.ing.

  3. Pozdravljam izradu i vjerujem i donošenje nacionalnog plana borbe protiv raka i sve napore koje Ministarstvo zdravstva poduzima u okvirima svoje nadležnosti i mogućnostima.. Međutim, oštro se protivim bilo kakvoj dodatnoj penalizaciji korisnika zdravstvenog sustava i pacijenata. Smatram da kroz postojeći način financiranja (obvezno i dopunsko osiguranje) korisnici sustava već i sada plaćaju i više nego je to potrebno. Naime, navode to i sami saborski zastupnici u svojim izlaganjima, RH u svojim godišnjim proračunima ne planira niti izdvaja iz proračuna za zdravstvo onoliko kolika joj to je zakonska obveza. Ako je to doista tako, onda je to vjerojatno i razlog bolesti samog zdravstvenog sustava u RH o kojoj svakodnevno slušamo i čitamo u medijima. Može li takav bolestan zdravstveni sustav u smislu financijskih
    poteškoća, a i zbog toga i dobrano kadrovski devastiran prevenirati i liječiti građane RH od raka i svih drugih bolesti. Također smatram da bi takvu vrstu penalizacije i s tom svrhom trebalo prethodno ispitati i s ustavno pravnog stajališta. Neizvršenjem svojih zakonskih obveza prema zdravstvenom sustavu država pokazuje da joj zdravstveni sustav i zdravlje nacije nije strateški prioritet.
    Nacionalnim planom gotovo se nigdje ili jako malo spominju pravi razlozi porasta broja oboljelih od karcinoma. Po mojem skromnom mišljenju to su prvenstveno loš i zagađen okoliš, što znači neadekvatnu vodoopskrbu, odvodnju otpadnih voda, većinu neuređenih odlagališta otpada u RH, zagađenje zraka (Slavosni brod). Osim toga nesigurnost, svakodnevni stresovi, nevoljkost, apatija itd. izazvanih svakodnevnim kršenjem prava radnika, naročito radnica, niske plaće i mirovine a svakodnevni porast troškova života vjerujem da također čine glavne razloge porasta ne samo raka već i drugih bolesti u RH.. K tome dodajem i nekvalitetnu hranu i piće, većinom uvoznu i neujednačene i niže kvalitete od razvijenih zemalja u EU, a što je u svojem izvješću spomenuo i sam predsjednik EU I EU parlament. Stoga da zaključim, a kako je sve povezano, iako podržavam navedeni plan, ali sam zbog navedenog i skeptičan glede njegove primjene.

  4. Financijsko kažnjavanje građana koji se na odazovu na rane detekcijske preglede je u 21. stoljeću sa aspekta javnog zdravstva naprosto nedopustivo, te minira svu plemenitost nakana ugrađenih u ovaj dokument. Među inim, i zbog toga što još uvijek nismo istražili zašto je odaziv na pojedine preglede vrlo nizak, te koliki dio odgovornosti je na organizaciji zdravstvenih službi, a koliki na građanima kao pojedincima.

    Nadalje, respektivne zdravstvene službe nisu spremne prihvatiti masovniji odaziv na preglede, te bi se slomile. Naime, već smo svjedočili beskrajnim listama čekanja na kolonoskopije u gradovima gdje je odaziv bio veći, i apelima endoskopičara da se nekako smanji upućivanje pacijenata.

  5. Zbog nemogućnosti da se naruče na UZV pregled dojke slijedećih godinu dana (Bolnica Dubrovnik) monoge žene odustaju od preventivnih pregleda.
    Da li postoji mogćnost da se pregledi obave u privatnim ustanovama a da HZZO refundira barem dio plaćenog pregleda???
    Također bi bilo dobro na neki način uključiti sve privatne ustanove kojih je u Hrvatskoj svaki dan sve više i imaju jako dobru opremu.

Javna rasprava je završena.