2. Sekundarna prevencija

SEKUNDARNA PREVENCIJA

Liječenje većine oblika raka uspješnije je ako se rak dijagnosticira u ranom stadiju. Stope preživljavanja za niz uobičajenih sijela i vrsta raka mogu se uvelike poboljšati ranim postavljanjem dijagnoze i liječenjem prema najsuvremenijim spoznajama. Sekundarna prevencija stoga obuhvaća rano prepoznavanje simptoma od strane pojedinaca i postavljanje pravovremene dijagnoze od strane liječnika. S jedne strane, potrebno je informirati javnost o ranim simptomima i znakovima raka kroz zdravstvenu edukaciju, a s druge strane, osposobiti liječnike da pravilno dijagnosticiraju te simptome što je moguće ranije. Kroz organizirane programe probirnih pregleda, to jest uz pomoć jednostavnih testova, otkrivamo preinvazivne ili rane invazivne oblike raka kod osoba bez kliničkih simptoma. Organizirani programi probirnih pregleda sastoje se od aktivnog pozivanja pojedinih skupina stanovništva na testiranje te adekvante organizacije probirnih programa, koji uključuju praćenje parametara kvalitete, prema odgovarajućim europskim smjernicama. Osnovni je cilj probirnih pregleda smanjiti stopu mortaliteta od raka. Smrtnost je najvažniji dugoročni pokazatelj ishoda učinkovitosti programa probira. Praćenjem ranih pokazatelja moguće je vrednovati učinke i prije nego što se postigne smanjenje smrtnosti. Pri tome je važno istaknuti da je ovaj učinak moguće analizirati posebnom metodologijom (kohortni i periodni učinak).
Rano otkrivanje raka najbolje se postiže organiziranim programima probira. Ovakva organizacija uključuje niz aktivnosti koje počinju reguliranjem zakonskog i financijskog uporišta, osiguravanjem odgovarajuće opreme i posebno obučenog kadra te definiranjem ciljane populacije i algoritma programa (postupnika). Ciljanu se skupinu stanovništva odgovarajuće dobi u pravilnim intervalima poziva na preglede za rak sijela koja je moguće učinkovito liječiti, a zatim je obvezno praćenje tijeka daljnjih postupaka, liječenja i krajnjih ishoda. Posebnu brigu treba voditi o teško dostupnim korisnicima zdravstvene zaštite kao i o eventualnim neosiguranim osobama. Potrebno je definirati i pokrivanje troška liječenja za te osobe ukoliko se rak otkrije u programu probira. Organizirani probir svakako uključuje sve mjere i postupke za osiguranje i nadzor nad kvalitetom probira, što je ujedno osnova za daljnje unaprjeđenje cjelovite skrbi, a u konačnici najracionalnije postupanje.
Prema znanstveno utemeljenim dokazima i preporuci Vijeća EU, za tri sijela raka postoje preporuke za provedbu takvih organiziranih probira, a uključuju rak dojke i vrata maternice u žena te rak debelog crijeva u oba spola.
Detaljne smjernice za osiguravanje kvalitete organiziranog probira za rak dojke, vrata maternice i debelog crijeva objavljene su u EU, a u nas prevedene na hrvatski jezik. Hrvatske smjernice za osiguravanje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke objavljene su 2017. godine, a u tijeku je izrada smjernica za druga dva sijela. Provedeni programi probira trebaju postići najveću moguću stopu odgovora i razine kvalitete. Oni će biti popraćeni odgovarajućim promotivnim kampanjama, ali i trajnom obukom osoblja koje provodi programe i njima upravlja.

1. Probirni pregledi za rano otkrivanje raka dojke

– ciljana skupina: žene od 50 do 69 godina
– poticanje i edukacija za klinički samopregled
– mamografija svake dvije godine; kod žena s pozitivnom obiteljskom anamnezom i koje su u rizičnoj skupini jednom godišnje
– uvođenje genetskog savjetovališta i genetskog testiranja žena te uvođenje posebnih protokola probira za žene s posebno visokim rizikom za karcinom dojke (tzv. high-risk screening) koji obuhvaća godišnje preglede MRI dojke

Ciljevi:
– maksimalno poboljšati odaziv na mamografski probir u okviru postojećeg nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke do najmanje 75 %
– smanjiti mortalitet za 20 – 30 %

Preduvjeti:
Redovito obnavljanje mamografske opreme i zamjena novom; isključenje starih mamografskih uređaja odnosno mamografskih jedinica iz programa screeninga (sada je 35 % uređaja starijih od deset godina što je neprihvatljivo, ali bi isključivanjem svih uređaja neka područja ostala bez mogućnosti screeninga, poput Istarske županije); uvođenje obveza za redovito obnavljanje i održavanje opreme; stroga kontrola kvalitete svih segmenata programa na način da se u provođenju Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke poštuju svi elementi usvojenih i objavljenih Hrvatskih smjernica za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke (2017, ISBN 978-953-7031-64-0).
Ove su smjernice sveobuhvatne, sadrže devet poglavlja, uključuju epidemiološke smjernice, preporuke za kontrolu kvalitete mamografskih uređaja, smjernice za radiografiju, radiološke smjernice, multidisciplinarne aspekte osiguravanja kvalitete, smjernice u patologiji, u kirurškom liječenju, certifikaciju jedinica dijagnostike i probira te smjernice o komunikaciji ranog otkrivanja raka dojke. Nužno je poboljšanje postojećeg informatičkog programa, koji je neadekvatan.

Probirni pregledi za rano otkrivanje raka debelog crijeva
Ovo sijelo raka drugo je po pojavnosti i smrtnosti od zloćudnih novotvorina u oba spola. Od ovog sijela raka u Republici Hrvatskoj obolijeva godišnje prosječno oko 3000 osoba oba spola, a oko 2000 ih umire, što je stabilan trend posljednjih nekoliko godina. Godine 2014. rak debelog crijeva dijagnosticiran je kod 3127 osoba, a 2016. godine od te je bolesti umrlo 2169 osoba, što je četvrti uzrok smrti u Hrvatskoj.
Provedba Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva započela je odlukom vlade RH krajem 2007. godine. Svake dvije godine pismom se pozivaju osobe oba spola u dobi od 50 do navršene 74 godine da naprave test na nevidljivu krv u stolici. Osobe s pozitivnim nalazom upućuju se na kolonoskopiju putem centraliziranog sustava. Dobni raspon i način provedbe programa u skladu je s preporukama Europske komisije. Osobita je vrijednost programa visok udio osoba kod kojih su otkriveni i uklonjeni polipi, što predstavlja najbolju prevenciju raka debelog crijeva.
Kako bi se mogla postići učinkovitost programa probira, nužno je postići odaziv barem 45 % osoba pregledanih na skrivenu krv u stolici, a poželjan je odaziv 65 %. S obzirom na teškoće u dosadašnjoj provedbi kratkoročno se očekuje postizanje 30 % udjela testiranih osoba od svih pozvanih.
Prema podatcima EHIS-ove ankete provedene u Hrvatskoj o samoprocjeni zdravstvenog stanja, test na skrivenu krv u stolici obavilo je oko 27 % osoba iz ciljane skupine unutar tri godine, a kolonoskopiju oko 14 % unutar deset godina. Ovo ukazuje na to da samo manji dio osoba te dobi napravi ovaj pregled izvan organiziranog programa, uglavnom prilikom sistematskih pregleda.

Organizirani probir raka vrata maternice – Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice

Cilj je Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice usmjeren održavanju zdravlja žena, smanjenju rizika, ranom otkrivanju raka vrata maternice i poboljšanju kvalitete života ciljane populacije žena.

Prema preporukama proizašlima iz Twinning projekta Unaprjeđenje kvalitete provedbe Nacionalnih programa ranog otkrivanja raka organizirano pozivanje u sklopu Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice obustavljeno je dok se ne implementiraju osnovni preduvjeti provedbe.

Osnovni su preduvjeti:
osigurati pravni okvir u kojem će biti jasno definirane obveze i odgovornosti pojedinih sudionika uključenih u provedbu,
izraditi IT sustav koji će omogućiti praćenje, pohranu rezultata u bazu podataka i evaluaciju programa te kontrolu kvalitete,
osigurati ljudske resurse i obvezu obnavljanja opreme,
osigurati financijska sredstva za nesmetano odvijanje programa,
ulagati u edukaciju zdravstvenih djelatnika i javnosti o prevenciji ovog sijela raka,
provesti pilot projekt s HPV testom kao primarnim testom probira za žene iznad 30 godina.

Europske smjernice za osiguravanje kvalitete probira raka vrata maternice navode kako se preporučuje pilotiranje uporabom validiranih testova na HPV DNA ukoliko se isti koriste u organiziranim programima probira s pažljivim praćenjem kvalitete i sustavnom evaluacijom ciljanih ishoda, nuspojava i troškova. U razdoblju 2018. – 2020. godine planira se implementacija pilot projekta na području jedne županije uporabom validiranih testova na HPV DNA u populaciji žena iznad 30 godina. Za populaciju žena ispod 30 godina primarni bi test probira i dalje bio Papa test. Primjena na nacionalnoj razini može se razmatrati tek nakon što se pilot projekt pokaže uspješnim i ekonomski isplativim.

Ciljevi:
Izraditi zakonodavni okvir koji će jasno definirati obveze i odgovornosti pojedinih sudionika u programu probira
Izraditi funkcionalni IT sustav koji će omogućiti praćenje, pohranu rezultata u bazu podataka, evaluaciju te kontrolu kvalitete
Kontinuirano provoditi edukaciju zdravstvenih djelatnika uključenih u program probira
Osigurati potrebne ljudske resurse i obnavljanje radilišta
Kontinuirano raditi na podizanju svijesti žena i javnosti o prevenciji raka vrata maternice
Provesti pilot projekt u jednoj županiji prilikom čega će se testirati funkcionalnost IT sustava, različitih intervencijskih strategija te nove organizacije probira s HPV DNA testom prije implementacije na nacionalnoj razini
Smanjiti oportunistički probir
Definirati jasan financijski okvir

Dugoročni cilj
Kroz provedbu dobro organiziranog Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice smanjiti incidenciju i mortalitet raka vrata maternice za 50 % nakon tri ciklusa provedbe.

Ciljevi:
– maksimalno poboljšati odaziv na navedenu pretragu do najmanje 85 %
– smanjiti mortalitet za 80 %

Mjere:
1. Edukacija zdravstvenih djelatnika i pacijenata

Ciljana edukacija te otvaranje boljih komunikacijskih kanala dovodi do korisnijeg, ali i racionalnijeg upućivanja i bolje zdravstvene zaštite pacijenta. Educirani liječnik lakše će svom pacijentu objasniti važnost samopregleda, a isto tako bolje otkriti rane simptome raka. I liječnik i pacijent moraju biti dobro informirani o suvremenim dijagnostičkim metodama i liječenju raka. Uloga obiteljskog liječnika u ranom otkrivanju raka važna je zbog činjenice da su oni upoznati (ili bi trebali biti upoznati) s obiteljskom anamnezom, socijalnim statusom, psihološkim stanjem (prekomjerni stres), rizičnim navikama (alkohol, pušenje), prehrambenim navikama, izloženošću kancerogenim tvarima na radnom mjestu te ostalim faktorima rizika. Sve navedene informacije moraju se upisati u dokumentaciju, tako da se nakon pojave sumnjivih simptoma mogu međusobno povezati.

2. Unaprjeđivanje organizacije, djelotvornosti i gospodarske učinkovitosti probirnih testova

Mjere kojima bi se povećala učinkovitost probirnih pregleda odnosno povećao postotak odaziva na probirne preglede jesu: PR kampanje, edukacija javnosti putem sredstava javnog priopćavanja (elektroničkih i neelektroničkih), promicanje sudjelovanja pacijenata u probirnim testovima od strane liječnika opće prakse, osposobljavanje osoba za izvođenje testova, razumijevanje regionalnih razlika i njihovo smanjivanje te učinkovito uključenje lokalne uprave.
Do sada su se probirni testovi promicali kroz razne marketinške i edukativne programe. Te inicijative uključuju edukativne materijale, članke u tisku ili emisije na televiziji ili radiju. Na lokalnoj razini organizirale su se edukativne kampanje u školama i na radnim mjestima. Navedene mjere trebalo bi nastaviti provoditi te bi trebalo procijeniti njihovu učinkovitost.
Potrebna je pohrana rezultata probirnih pregleda u bazi podataka o novim slučajevima raka.

Rok za provođenje: 2020. godina

Provoditelj: Ministarstvo zdravstva, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zavod za telemedicinu, HZZO

Financijski okvir: /

Probir za druga sijela raka
Testovi probira dostupni su za mnoge druge vrste raka, ali njihova učinkovitost do sada nije dokazana kod osoba s prosječnim rizikom. Stoga za potencijalna ostala sijela treba primijeniti najnovije spoznaje koje su dokazano učinkovite. Također je potrebno uvesti smjernice oportunističkog ranog otkrivanja u osoba s povišenim rizikom u suradnji s odabranim liječnikom obiteljske medicine koji jedini može imati podatke o tome. Prema dosadašnjim velikim terenskim istraživanja razmatra se izvedivost i način masovnog probira, a to uključuje:
1. mjerenje razine prostata-specifičnog antigena (PSA) kvantitativnom metodom i digitalni ultrazvuk nakon rektalnog pregleda prostate (rak prostate);
2. CT pluća niske doze sa sputumom ili bez sputuma (rak pluća);
3. transvaginalni ili transabdominalni ultrazvuk i serumske razine CA125 (rak jajnika)
4. vizualni pregled za oralni rak i kožni melanom

Prijedlog za uvođenje specifičnih mjera za podizanje razine javljanja na rane detekcijske preglede: podizanje cijene zdravstvenog osiguranja za osobe koje se ne odazovu na probir (!).

  1. Rak dojke sve više pogađa žene mlađe od 50 godina, te bi ciljanu skupinu žena trebali proširiti i na mlađe žene.

  2. Moje poštovanje i zadovoljstvo što je pokrenut ovaj Nacionalni program i što ga vodi Predstojnik naše najbolje onkologije.
    Onkološki sam pacijent i ove godine sam prošao na Onkološkom odjelu KBC Split proceduru rt -liječenja CA prostate, uspješno nadam se i bez bitnih i tegobnih nus pojava. I na tome sve zahvale konziliju, osoblju i dr. Tihani Boraska.
    No nije u preventivi i svemu što prethodilo, bilo po mojem iskustvu dobro i zato sasvim dobronamjerno pišem ovaj prilog:
    Imam 74 godine i spadam u onih 18 o/o urednih pacijenata koji se odazivaju na preventivne preglede i vode brigu o zdravlju. Stoga podržavam najavu penaliziranja neurednih pacijenata koju treba prevesti bez lažnog sentimenta i ako treba zatražiti podršku “uredne tihe većine”.
    Evo, neke korisne mere bi se mogle provesti odmah i prije donošenja ovog Programa:
    – Nedavno je KBC Zagreb dobila nagradu iz ZABA fonda za “Elektronički sustav unosa i analize podataka pacijenta s rakom prostate”. Pa neka se nagrađeni program distribuira gdje je potrebno jer n.pr. u ambulanti urologije KBC – a donedavno nikakve evidencije, ni pisane ni računalne evidencije parametara probira. Ni oni zastarjeli kartoni u kutiji na stolu nisu popunjavani. Kako pratiti kretanje PCA, ultrazvucnih nalaza ili utjecaja inhibitora tipa Mostrafin koji stvaraju lažnu sliku dobrog PSA, pa se preskače rektalna palpacija prostate, itd.
    Srećom napravio sam sumarni pregled parametara iz kontrola zadnjih osam godina i zaklamao za liste specijalistički pregleda pa je nova mlada i agilna urologinja obavila kompletan pregled prema preporukama probira. Rezultat: CA u fazi T – I/II. Ostalo sam naveo na početku.
    Nadam se da ću ovim prilogom dati bar malu potporu NPPR-u i ljudima koji rade na njemu.
    Uz podršku i sa zahvalnošću D. Bošatlić, dipl.ing.

  3. Pozdravljam izradu i vjerujem i donošenje nacionalnog plana borbe protiv raka i sve napore koje Ministarstvo zdravstva poduzima u okvirima svoje nadležnosti i mogućnostima.. Međutim, oštro se protivim bilo kakvoj dodatnoj penalizaciji korisnika zdravstvenog sustava i pacijenata. Smatram da kroz postojeći način financiranja (obvezno i dopunsko osiguranje) korisnici sustava već i sada plaćaju i više nego je to potrebno. Naime, navode to i sami saborski zastupnici u svojim izlaganjima, RH u svojim godišnjim proračunima ne planira niti izdvaja iz proračuna za zdravstvo onoliko kolika joj to je zakonska obveza. Ako je to doista tako, onda je to vjerojatno i razlog bolesti samog zdravstvenog sustava u RH o kojoj svakodnevno slušamo i čitamo u medijima. Može li takav bolestan zdravstveni sustav u smislu financijskih
    poteškoća, a i zbog toga i dobrano kadrovski devastiran prevenirati i liječiti građane RH od raka i svih drugih bolesti. Također smatram da bi takvu vrstu penalizacije i s tom svrhom trebalo prethodno ispitati i s ustavno pravnog stajališta. Neizvršenjem svojih zakonskih obveza prema zdravstvenom sustavu država pokazuje da joj zdravstveni sustav i zdravlje nacije nije strateški prioritet.
    Nacionalnim planom gotovo se nigdje ili jako malo spominju pravi razlozi porasta broja oboljelih od karcinoma. Po mojem skromnom mišljenju to su prvenstveno loš i zagađen okoliš, što znači neadekvatnu vodoopskrbu, odvodnju otpadnih voda, većinu neuređenih odlagališta otpada u RH, zagađenje zraka (Slavosni brod). Osim toga nesigurnost, svakodnevni stresovi, nevoljkost, apatija itd. izazvanih svakodnevnim kršenjem prava radnika, naročito radnica, niske plaće i mirovine a svakodnevni porast troškova života vjerujem da također čine glavne razloge porasta ne samo raka već i drugih bolesti u RH.. K tome dodajem i nekvalitetnu hranu i piće, većinom uvoznu i neujednačene i niže kvalitete od razvijenih zemalja u EU, a što je u svojem izvješću spomenuo i sam predsjednik EU I EU parlament. Stoga da zaključim, a kako je sve povezano, iako podržavam navedeni plan, ali sam zbog navedenog i skeptičan glede njegove primjene.

  4. Financijsko kažnjavanje građana koji se na odazovu na rane detekcijske preglede je u 21. stoljeću sa aspekta javnog zdravstva naprosto nedopustivo, te minira svu plemenitost nakana ugrađenih u ovaj dokument. Među inim, i zbog toga što još uvijek nismo istražili zašto je odaziv na pojedine preglede vrlo nizak, te koliki dio odgovornosti je na organizaciji zdravstvenih službi, a koliki na građanima kao pojedincima.

    Nadalje, respektivne zdravstvene službe nisu spremne prihvatiti masovniji odaziv na preglede, te bi se slomile. Naime, već smo svjedočili beskrajnim listama čekanja na kolonoskopije u gradovima gdje je odaziv bio veći, i apelima endoskopičara da se nekako smanji upućivanje pacijenata.

  5. Zbog nemogućnosti da se naruče na UZV pregled dojke slijedećih godinu dana (Bolnica Dubrovnik) monoge žene odustaju od preventivnih pregleda.
    Da li postoji mogćnost da se pregledi obave u privatnim ustanovama a da HZZO refundira barem dio plaćenog pregleda???
    Također bi bilo dobro na neki način uključiti sve privatne ustanove kojih je u Hrvatskoj svaki dan sve više i imaju jako dobru opremu.

Javna rasprava je završena.