10. Radijacijsko liječenje

RADIJACIJSKO LIJEČENJE

 

Radioterapija se kao metoda liječenja koristi kod 60 % ili više pacijenata oboljelih od raka.

Uloga radioterapije u liječenju malignih bolesti je višestruka. Koristimo je kao primarni, temeljni modalitet liječenja (samu ili u kombinaciji s kemoterapijom, hormonskom ili imunoterapijom), u liječenju lokalno ograničenih i lokalno uznapredovalih tumora, za sprječavanje povrata bolesti nakon radikalnog kirurškog liječenja, za potencijalno smanjenje velikih tumora, tj. konverziju inicijalno inoperabilnih u operabilne, te u palijativne svrhe (za ublažavanje boli, pritiska i krvarenja) kada je tumor neizlječiv.

Radioterapija zahtijeva velika početna ulaganja, planiranje prostora i opreme. U zemljama s niskim ili srednjim primanjima stanovništva, kao što je Hrvatska, postoji drugačija stopa distribucije vrsta i stadija raka (više pušačkih tumora i prosječno viši stadij bolesti pri postavljanju dijagnoze), što definira još veću potrebu za radioterapijom u usporedbi sa zemljama visokih prosječnih primanja. Procjene su za Hrvatsku da će na svakih 1000 bolesnika s rakom njih 520 biti liječeno radioterapijom, a dodatnih 120 primit će radioterapiju ponovno, višekratno tijekom daljnjeg liječenja svoje bolesti. Zaključno, na svakih 1000 novodijagnosticiranih bolesnika planira se 640 radioterapijskih planiranja i liječenja.

Većina radioterapijskih tretmana u RH obavlja se trodimenzijskom konformalnom radioterapijom. Međutim, danas u razvijenijim zemljama nezaobilaznu i vrlo značajnu ulogu u liječenju radioterapijom imaju i suvremene radioterapijske tehnike kojima je cilj što bolja lokalna kontrola bolesti uz istodobno uspješniju zaštitu okolnog zdravog tkiva.

Suvremene su tehnike: slikovno vođena radioterapija (IGRT, Image-Guided Radiation Therapy), intenzitetno modulirana radioterapija (IMRT, Intensity-Modulated Radiation Therapy), lučna radioterapija (VMAT, Volumetric Modulated Arc Therapy/Rapid Arc), sterotaksijska radioterapija (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy/Cyber Knife).

Te suvremene tehnike počivaju na sve zahtjevnijim tehnologijama i tehnikama, za koje je nužno osigurati više novca, vremena i ljudi za njihovo provođenje. Međutim, provođenje radioterapije suvremenim tehnikama rezultira i uspješnijim liječenjem onkoloških bolesnika.

U Republici Hrvatskoj organizirano je pet radioterapijskih ustanova u četiri regionalna centra. Radioterapijski centri organizirani su u znanstveno-nastavnim ustanovama zbog kompleksnosti planiranja i provođenja radioterapijskog liječenja koje provodi radioterapijski tim.

Glavne su prepreke kvalitetnijoj i učinkovitijoj radioterapiji na razini države:

  • nepostojanje umrežene organizacijske strukture koja će povezati radioterapijske centre kako bi se bolesnicima učinio dostupnim širok raspon radioterapijskih tehnika, a njezino funkcioniranje učiniti financijski i klinički najučinkovitijim;
  • organizacija rada usmjerena na svakodnevne poslove, a ne na srednjoročno ili dugoročno strateško planiranje;
  • nedostatak sustava samovrednovanja na temelju pomno zabilježenih kliničkih ishoda;
  • neadekvatna kapitalna ulaganja s posljedičnim nedostatkom opreme. U Republici Hrvatskoj u funkciji je 15 linearnih akceleratora što nas svrstava u zemlje Europe koje su ispodprosječno opremljene (3,5 uređaja na milijun stanovnika), dok je europski prosjek 5,3 uređaja na milijun stanovnika. Prosječna starost linearnih akceleratora u RH (2016. god.) bila je 7,7 godina (raspon 3 – 18 godina). Primjena suvremenih radioterapijskih tehnika na većini linearnih akceleratora u RH nije moguća. U okviru javnog zdravstva stereotaksijska radioterapija moguća je jedino za tumore glave i to na samo jednom uređaju;
  • nedostatak stručnog kadra.

 

Nakon provedene analize stanja i potreba radioterapijske opreme u RH, kao i analize standarda radioterapijskih ustanova u Europi i svijetu, možemo zaključiti:

  • Broj radioterapijskih institucija i njihova regionalna raspoređenost jesu optimalni te nema potrebe za osnivanjem novih radioterapijskih centara.
  • Broj radioterapijskih uređaja u RH kritično je manji od europskog prosjeka.
  • Regionalna opterećenost opreme nije ujednačena te neki centri imaju značajno veći broj pacijenata po uređaju godišnje od drugih.

 

Ciljevi i mjere:

U svrhu poboljšanja kvalitete radioterapije onkoloških bolesnika nužno je osigurati sljedeće:

  1. Nabaviti, u što kraćem roku, po jedan linearni akcelerator za najopterećenije radioterapijske ustanove (KBC Split, KBC Rijeka, KBC Osijek), uz preraspodjelu bolesnika unutar zagrebačke regije, kako bi opterećenost opreme bila ujednačena.
  2. Planirati u sljedeće dvije godine nabavku šest novih linearnih akceleratora (KBC Zagreb, Klinika za tumore (KZT) i Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC-a Sestre milosrdnice, KBC Split, KBC Rijeka i za KBC Osijek) kako bi se postigao europski prosjek opremljenosti, a time poboljšala i kvaliteta provođenja radioterapije. Nabavom ukupno devet novih uređaja za zračenje približili bismo se europskom prosjeku broja linearnih akceleratora.
  3. SBRT (stereotaksijska radioterapija – radiokirurgija) bi se trebao razviti u dva centra s najviše bolesnika i koji najbolje geografski pokrivaju te potrebe – Zagreb i Split. Stoga je potrebno, u KBC-u Split i KBC-u Zagreb, i to što prije, nabaviti uređaj za SBRT i na taj način uvesti jednu od modernih radioterapija u zdravstveni sustav Republike Hrvatske.
  4. Planirati u što kraćem roku nabavu novih uređaja za brahiterapiju u Klinici za tumore KBC-a Sestre milosrdnice, Zagreb i KBC-u Rijeka te softversko opremanje ostalih (KBC Split).
  5. Pomno planiranje i provođenje održavanja i obnavljanja postojeće opreme, kao i uvođenje novih tehnologija u radioterapiju; postupnu zamjenu starih linearnih akceleratora valja planirati i razmatrati zasebno od ranije navedene nabave novih uređaja.
  6. Osigurati dostatne kadrove koji su preduvjet za unaprjeđenje tehnika radioterapije i rad novonabavljenih uređaja za zračenje. To uključuje zapošljavanje te početnu i trajnu izobrazbu cijelog radioterapijskog tima, tj. liječnika specijalista onkologije i radioterapije, inženjera medicinske fizike i radioloških tehnologa.
  7. Organizirati radioterapijsku mrežu institucija u RH čija bi uloga bila optimizacija (maksimalizacija) korištenja cjelokupne radioterapijske opreme te praćenje kontrole kvalitete radioterapijskog sustava i rezultata liječenja.
  8. U sljedećih deset godina planirati povećanje kapaciteta svih radioterapijskih ustanova u RH zbog povećanja incidencije malignih bolesti u Europskoj uniji, pa tako i u Republici Hrvatskoj. Ulaganje treba pratiti moderne trendove u radioterapiji, kao i afinitete pojedinih ustanova.
  9. U što kraćem roku izraditi kvalitetan, financijski održiv sustav, koji će moći popratiti potrebe radioterapijskih ustanova u Republici Hrvatskoj, a samim time i svim bolesnicima osigurati naprednu i inovativnu radioterapiju, što će rezultirati poboljšanjem ishoda liječenja bolesnika, povećanjem udjela izliječenih bolesnika, uz manje neželjenih posljedica liječenja.

 

Radioterapija je jedna od najpropulzivnijih medicinskih disciplina. Stoga je važno da se pri nabavi nove radioterapijske opreme kupuju tehnološki najsuvremeniji uređaji.

Stvaranje sustava koji bi osigurao kontinuirano kvalitetno pružanje usluge radioterapije bolesnicima diljem zemlje predstavlja vrlo složen i financijski zahtjevan projekt. Stoga je za njegovu realizaciju važno osigurati kontinuirano financiranje iz svih raspoloživih izvora kao što su Vlada RH odnosno Ministarstvo zdravstva, fondovi Europske unije, međunarodne organizacije, lokalna samouprava, nevladine organizacije.

 

Rok za provođenje: 2020. godina

Provoditelj mjera: Ministarstvo zdravstva, onkološki centri

Financijski okvir:

 

  • cijena radioterapijskog linearnog akceleratora s pripadajućom opremom za dozimetriju i fiksaciju – 2,6 mil. EUR
  • cijena radiokirurškog linearnog akceleratora s pripadajućom opremom za dozimetriju i fiksaciju – 3,2 mil. EUR
  • prosječna cijena obnove postojećeg bunkera prilikom demontaže starog i montaže novog linearca – cca 100.000 EUR
  • procijenjena vrijednost izgradnje novog bunkera, s pripremljenim projektima i dozvolama – cca 800.000 EUR
  • izmještanje dva postojeća kobaltna izvora – cca 250.000 EUR (ukupno)
  • puna integracija postojećih linearnih akceleratora, radioterapijskih jedinica u jedinstveni onkološki informacijski sustav, što po RT centru iznosi cca 250.000 EUR
  • cijena godišnjeg servisnog ugovora – cca 170.000 EUR (standardno je jamstvo uz uređaj 12 mjeseci)
  • cijena nabavke HDR brahiterapijskog uređaja – cca 670.000 EUR

 

Procjena ukupnih troškova za cjelokupnu, nacionalnu integriranu radijacijsko-onkološku mrežu kroz deset godina:

Zamjena 15 postojećih linaca s demontažom postojećih, obnovom bunkera, integracijom (OIS) i troškovima servisnog održavanja (1 + 9) u razdoblju od deset godina – cca 64,20 mil. EUR
   –  15 x 2.6 = 39                 novi linaci u postojeće bunkere
   –  15 x 0,1 =   1,5              obnova bunkera
   –  2 x 0,125 = 0,25            izmještanje kobalta
   –  5 x 0,25 = 1,25              integracija u zajednički OIS u pet postojećih centara
   – 15 x 0,170 x 9 = 22,95   troškovi servisa u deset godina (1 + 9)

Isporuka i montaža 15 novih linaca, uključivo dva radiokirurška, s izgradnjom novih bunkera, prethodnom integracijom i servisnim održavanjem (1 + 9) u razdoblju od deset godina – cca 75,15 mil. EUR
    – 13 x 2,6 = 33,8                           novi linaci u nove bunkere
    –  2 x 3,2 = 6,4                              novi radiokirurški linaci
    – 15 x 0,8 = 12                              novi bunkeri
    – 15 x 0,170 x 9 = 22,95               troškovi servisa u deset godina (1 + 9)

Ukupno – cca 139,35 mil. EUR

Troškovi zamjene postojećih linearnih akceleratora bili bi na ovaj način raspodijeljeni na desetogodišnji period, a troškovi isporuke i montaže 15 novih linearnih akceleratora na petogošnji period. Troškovi zamjene svih linearnih akceleratora ciklički bi se ponavljali svakih deset godina. Prijedlog izmjene starih i nabavka novih linearnih akceleratora prikazani su u tablici 10.1.

 

Godina Zamjena postojećih linearnih akceleratora nakon deset godina Trošak zamjene

(mil. EUR)

Nabava novih linearnih akceleratora s izgradnjom bunkera Trošak nabave

(mil. EUR)

Ukupni godišnji trošak

(mil. EUR)

2018. 1 (KZT) 2,7 2 (SBRT) 8 10,7
2019. 3 (KZT, RI, Onkologija  KBC Sestre milosrdnice) 8,1 1 3,4 11,5
2020. 0 0 3 10,2 10,2
2021. 0 0 3 10,2 10,2
2022. 3 (RI, ZG, OS) 8,1 2 6,8 14,9
2023. 3 (ST, ST, KZT) 8,1 2 6,8 14,9
2024. 1 (Onkologija SM) 2,7 2 6,8 9,5
2025. 1 (ZG) 2,7 0 0 2,7
2026. 1 (ZG) 2,7 0 0 2,7
2027. 1 (OS) 2,7 0 0 2,7
2028. 1 (ZG) 2,7 0 0 2,7

Tablica 10.1 Plan zamjene starih i montaže novih linearnih akceleratora u sljedećem desetogodišnjem razdoblju

 

Troškovi nabave HDR brahiterapijskog uređaja iznose 670.000 EUR. U desetogodišnje troškove treba uvrstiti i konstantnu nabavu izotopa Ir – 192 i troškove održavanja što iznosi cca 1,6 mil. EUR.

 

Izvori financiranja:

  1. vlastita sredstva MZ-a u okviru proračuna

  2. EU fondovi, posebno programi bespovratnih sredstava

Već sad postoje mjere po kojima RH ima pravo povlačiti sredstva za modernizaciju zdravstva, no ne postoje projekti kojima bi se apliciralo za te fondove u onkologiji i RT-u (ili postoje u manjoj mjeri). Najvažniji je dokument za povlačenje sredstava iz europskih fondova Nacionalna onkološka (i RT) strategija


  1. financiranje putem leasinga

U suradnji s vodećim proizvođačima mogu se osigurati izvori financiranja za kapitalne projekte po mnogo povoljnijim uvjetima od onih koje trenutačno nude komercijalne banke u RH.

Planiranje i nabava opreme kroz pakete uvelike bi smanjili ove financijske troškove. Ako pogledamo da se na troškove godišnjeg servisnog održavanja 30 linearnih akceleratora u periodu od deset godina utroši 45,9 mil. EUR, što je cca 33 % ukupnog iznosa, a znajući da se ta vrijednost značajno smanjuje kad proizvođači imaju veću instaliranu bazu (smanjuje se servisni rizik po pojedinom uređaju), realno je očekivati da će i proizvođači racionalizirati ukupne troškove. Procjena je da se objedinjavanjem nabake u intervalima nakon tri godine u razdoblju od deset godina (3 x 10 linaca) ukupni troškovi nabave na ovaj način mogu smanjiti i do 20 %.

 

Ukupna cijena implementacije RT-ova strateškog plana s uračunatim smanjenjem cijene koje je očekivano zbog zajedničkog nacionalnog pristupa prema proizvođačima opreme:

125 mil. EUR