1. Primarna prevencija

PRIMARNA PREVENCIJA

Maligne bolesti svojom pojavnošću i kao uzrok smrtnosti predstavljaju jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova današnjice. Brojni su čimbenici rizika nastanka i razvoja malignih bolesti: obiteljska anamneza, genetska predispozicija, čimbenici povezani sa stilom života (primjerice: pušenje, alkohol, nepravilna prehrana, prekomjerna tjelesna težina, nedostatna tjelesna aktivnost), izloženost zračenju, profesionalna izloženost, izloženost karcinogenima u okolišu, infekcije, neke imunodeficijencije i lijekovi. Prema podatcima SZO-e 30 – 50 % malignih tumora moguće je spriječiti.

Primarna prevencija malignih tumora podrazumijeva educiranje javnosti o čimbenicima rizika za nastanak istih, uklanjanje rizika odnosno smanjenje izloženosti te očuvanje i unaprjeđenje općeg zdravstvenog stanja usvajanjem zdravih životnih navika. Sukladno navedenom, mjere primarne prevencije primjenjuju se prije nego što se bolest razvije, s ciljem njezina pravodobnog sprječavanja. Podizanje razine svijesti o navedenim čimbenicima u društvu kao cjelini kontinuiran je proces, a potrebno ga je provoditi i među zdravstvenim djelatnicima i profesionalnim skupinama koje imaju značajnu ulogu u društvu, a ujedno ga je potrebno prilagoditi i svim dobnim skupinama cjelokupne populacije. Jačanje svijesti javnosti o ulozi čimbenika rizika za nastanak malignih bolesti jedan je od ključnih koraka prema smanjenju broja novooboljelih. Kako bi se sve navedeno moglo što uspješnije provesti potrebno je dodatno osnažiti područje javnog zdravstva u smislu znanja, vještina i osoblja te unaprijediti suradnju između zdravstvenih stručnjaka, tvoraca javnih politika u zdravstvu, ali i u ekonomiji, gospodarstvu, odgoju i obrazovanju, socijalnoj zaštiti, radu i mirovinskom sustavu, demografiji i sl. te u javnosti, s obzirom na to da je isto nužno za provođenje programa prevencije na svim razinama. U provedbi mjera primarne prevencije nužan je intersektorski i multidisciplinarni pristup s većim brojem sudionika, uključujući središnja i lokalna tijela vlasti, obrazovne institucije, institucije u zdravstvu, nevladine udruge i medije, ali i relevantne europske dionike koji mogu dati dodatne smjernice i pružiti podršku.

 

Planiranje preventivnih aktivnosti u nadolazećim godinama trebalo bi temeljiti na unaprjeđenju praćenja učinkovitosti svih mjera na području promicanja zdravlja i primarne prevencije primjenom pokazatelja koji su usporedivi s onima koji se koriste u drugim zemljama. Republika Hrvatska u cjelini bilježi visoku pojavnost brojnih čimbenika rizičnog ponašanja. Prema procjenama Instituta za mjerenje i procjenu zdravlja  (engl. Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME), više od trećine (36 %) ukupnog tereta bolesti u Republici Hrvatskoj u 2015. godini (mjereno u izgubljenim godinama života) može se pripisati čimbenicima rizičnog ponašanja, ponajviše pušenju, a zatim i zlouporabi alkohola, lošoj prehrani i tjelesnoj neaktivnosti koji doprinose visokom indeksu tjelesne mase (IHME, 2016).

 

Među čimbenike rizika za razvoj raka spadaju nepravilna prehrana i nedostatna tjelesna aktivnost koje doprinose nastanku prekomjerne tjelesne mase i debljine. Pretilost je važan rizični čimbenik za nastanak mnogih sijela raka kao što su rak dojke, jajnika, debelog crijeva, gušterače i drugi. Promjene načina života u ranoj dobi imaju najveću korist za zdravlje općenito, a ne samo zbog smanjenja rizika od nastanka raka. Prevencija raka kroz uravnoteženu prehranu, tjelesnu aktivnost i održavanje odgovarajuće tjelesne mase također može pomoći u sprječavanju drugih bolesti uključujući dijabetes tipa 2 i kardiovaskularne bolesti. Vrsta prehrane koja bi mogla zaštitno djelovati na razvoj nekih malignih bolesti uključuje povećanu konzumaciju voća i povrća, hranu bogatu vlaknima i smanjenje unosa masne hrane. Prema podatcima istraživanja Europske zdravstvene ankete (engl. European Health Interview Survey, EHIS) provedenog u Republici Hrvatskoj tijekom 2014. i 2015. godine, 18,0 % odraslih je osoba pretilo, odnosno imaju indeks tjelesne mase ITM  > = 30 kg/m². Prema spolnoj raspodjeli, prekomjerna tjelesna masa i debljina zastupljenije su u muškaraca u odnosu na žene. Od 2015. godine Republika Hrvatska uključena je u projekt SZO-e Europske inicijative praćenja debljine u djece (engl. Childhood Obesity Surveillance Initiative, COSI), čime se pridružila u međunarodnom praćenju debljine kod djece čiji je cilj primjena jedinstvenog sustava standardiziranog mjerenja u europskoj regiji SZO i mjerenje trendova prekomjerne tjelesne mase i debljine u osnovnoškolske djece. Prema rezultatima istraživanja, 13,9 % djece u Republici Hrvatskoj u dobi od sedam godina je pretilo.

 

Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine donesen je za razdoblje od 2010. do 2012. godine. Nacionalne smjernice za prehranu učenika u osnovnim školama donesene su 2013. godine, a njihova se intenzivnija implementacija trenutno provodi kroz Nacionalni program Živjeti zdravo. Nacionalni program Živjeti zdravo je pokrenut 2014. godine, a sastoji se od komponenti zdravstvenog obrazovanja, zdravstvenog turizma, zdravlja i prehrane, zdravlja i radnog mjesta, zdravlja i okoliša te mreže centara za promicanje zdravlja, uključujući i one za pravilnu prehranu i tjelesnu aktivnost. Prema podatcima EHIS-ova istraživanja provedenog u Republici Hrvatskoj tijekom 2014. i 2015. godine, samo 23 % ispitanika starijih od 15 godina dostiže potrebnu razinu aerobne tjelesne aktivnosti umjerenog intenziteta od najmanje 2,5 sata tjedno. Prema istom istraživanju utvrđeno je kako 59,6 % ispitanika hoda manje od 30 minuta, a 40,4 % više od 30 minuta dnevno tijekom uobičajenog dana. Detaljnijom analizom utvrđeno je kako je udio muškaraca koji hodaju više od 30 minuta dnevno (44,4 %) veći od udjela žena (35,8 %).

 

Zdravstvena edukacija trebala bi početi već u predškolskoj dobi, uvođenjem zdravstvenog odgoja u ustanove predškolskog odgoja, kao i u kurikul tijekom odgojno-obrazovnog procesa. Kroz takav bi se kurikul djeca i mladi, a ujedno i njihovi roditelji, sustavno educirali o uravnoteženoj prehrani, potrebi aktivnog života i kretanja, izbjegavanju sredstava ovisnosti koja ujedno povećavaju rizik obolijevanja od kroničnih nezaraznih i malignih bolesti (pušenje duhana, pijenje alkohola, neuravnotežena prehrana s pretjeranim unosom šećera, soli, masnoća), potrebi preventivnog djelovanja kroz cijepljenje i redovite zdravstvene preglede i odgovorno ponašanje na radnom mjestu. Takav odgojno-obrazovni program mora biti popraćen omogućavanjem uvjeta za održavanje zdravih navika djece i mladih – izbacivanje aparata sa slatkišima, grickalicama i zaslađenim napitcima iz svih odgojno-obrazovnih ustanova, omogućavanje dovoljno vremena i prostora za kretanje, uravnotežene obroke u školi prema savjetima nutricionista. Ovakav sustavan pristup u suradnji s Ministarstvom znanosti i obrazovanja jedini garantira promjenu društvene svijesti i razinu zdravstvene pismenosti stanovništva, koja se ne može nadoknaditi promotivnim kampanjama i javnozdravstvenim akcijama.

 

Pušenje je najvažniji preventabilni uzrok preuranjene smrtnosti i pobola na svijetu. Povezano je s nastankom različitih sijela raka: pluća, usne šupljine, nosne šupljine i sinusa, ždrijela, grkljana, jednjaka, želuca, gušterače, jetara, mokraćnog mjehura, bubrega, vrata maternice i mijeloidne leukemije. U visokorazvijenim zemljama pušenje je odgovorno za 30 % svih karcinoma. Rizik se proporcionalno povećava s trajanjem pušenja i brojem popušenih cigareta, sličan je u muškaraca i žena, a spolne razlike u incidenciji i mortalitetu većinom se pripisuju različitim prevalencijama pušenja prema spolu. Oko 10 – 15 % slučajeva karcinoma pluća u osoba koje nisu pušači pripisuje se pasivnom pušenju.

 

Prema podatcima EHIS-ove ankete provedene u Republici Hrvatskoj tijekom 2014. godine 25,0 % ispitanika svakodnevni su pušači, od toga 29,5 % muškaraca i 20,8 % žena. Povremeno puši 3,7 % ispitanika (3,2 % muškaraca i 4,2 % žena); 71,3 % ispitanika izjavilo je da ne puši, od toga 75,0 % žena i 67,3 % muškaraca. Pušenje predstavlja ozbiljan javnozdravstveni problem odraslih i djece u Republici Hrvatskoj, kod kojeg u posljednjih nekoliko godina nije zabilježen značajan pomak. Podatci za 2014. godinu pokazuju da četvrtina odraslih u Republici Hrvatskoj puši svakodnevno, što je znatno više od europskog prosjeka (21 %). Postotak redovitih pušača među 15-godišnjacima u 2013.-2014. je 23 %, što je drugi najviši postotak među europskim zemljama, odmah iza Bugarske, i gotovo 1,5 puta više od europskog prosjeka, što se može pripisati načelno slaboj politici borbe protiv pušenja.

 

Plan mjera i djelovanja na području jačanja nadzora nad duhanom definiran je Akcijskim planom za jačanje nadzora nad duhanom koji je Vlada Republike Hrvatske donijela za razdoblje od 2013. do 2016. godine. Planirane aktivnosti temeljile su se na Okvirnoj konvenciji o nadzoru nad duhanom SZO-e (engl. World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC), Zakonu o potvrđivanju Okvirne konvencije Svjetske zdravstvene organizacije o nadzoru nad duhanom („Narodne novine“, br. 3/08), preporukama Vijeća Europe o okolišu bez duhanskog dima (Council Recommendation on smoke-free environments 2009/C 296/02), te Direktivi Europskog parlamenta i Vijeća o proizvodnji, prezentiranju i prodaji duhanskih proizvoda (engl. Directive 2001/37/EC of the European Parliament concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco products). Novim Zakonom o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda („Narodne novine“, br. 45/17 i 114/18) ograničenje uporabe prošireno je s duhanskih proizvoda na duhanske i srodne proizvode te je u skladu s tim uvedena zabrana izravnog ili neizravnog oglašavanja duhanskih i srodnih proizvoda, uključujući bezdimne duhanske proizvode te biljne proizvode za pušenje, elektroničke cigarete, spremnike za ponovno punjenje i uloške za jednokratnu uporabu. Zabranjeno je pušenje i konzumacija duhanskih i srodnih proizvoda, uključujući bezdimne duhanske proizvode, konzumacija elektroničkih cigareta i biljnih proizvoda za pušenje prilikom javnih nastupa te prikazivanje osoba koje puše ili konzumiraju navedene proizvode na televiziji. Zabranjuje se prodaja duhanskih i srodnih proizvoda, uključujući bezdimne duhanske proizvode, te biljnih proizvoda za pušenje, elektroničkih cigareta, spremnika za ponovno punjenje i uložaka za jednokratnu uporabu osobama mlađim od 18 godina. Zabranjuje se prodaja i kupnja  duhanskih i srodnih proizvoda preko interneta te se zabranjuje prodaja duhanskih i srodnih proizvoda iz automatskih naprava. Unaprjeđenjem zakonodavnih i poreznih mjera i daljnja edukacija o štetnim učincima i posljedicama pušenja duhana, posebice kod maloljetnika, ključni su kako bi se smanjili morbiditet i mortalitet vezani uz rak.

 

Prekomjerna konzumacija alkohola povezana je s nastankom raka usne šupljine, ždrijela, grkljana, jednjaka, jetre, debelog crijeva, rektuma i dojke. Procjene govore o 1,8 milijuna smrti godišnje koje se pripisuju prekomjernoj konzumaciji alkohola. Rizik se povećava većom konzumacijom alkohola, a multiplicira pušenjem, kao i infekcijom virusom hepatitisa B ili C kod raka jetre. Prema podatcima EHIS-ova istraživanja, 9,1 % ispitanika izjavilo je da je u posljednjih 12 mjeseci svakodnevno pilo alkohol, njih 14,9 % to je činilo minimalno jednom tjedno, manje od jednom tjedno 19,9 % ispitanika, dok je više od polovice ispitanika (56,2 %) izjavilo da je u posljednjih 12 mjeseci rijetko ili nikada pilo alkoholna pića.

 

Muškarci su češće pili alkohol u odnosu na žene. Svakodnevno je pilo alkohol 16,3 % muškaraca, 21,1 % to je činilo minimalno jednom tjedno, a 22,1 % manje od jednom tjedno. Gotovo tri četvrtine žena (74,0 %), u posljednjih 12 mjeseci, rijetko ili nikada nije pilo alkoholna pića, 14,8 % žena pilo je alkohol manje od jednom tjedno a 11,1 % minimalno jednom tjedno ili svakodnevno.

 

Prepoznavši zdravstveni i društveni značaj zlouporabe alkohola, u Republici Hrvatskoj je 2010. godine donesena Nacionalna strategija za sprječavanje štetne uporabe alkohola i alkoholom uzrokovanih poremećaja, za razdoblje od 2011. do 2016. godine. U tijeku je izrada Nacionalne strategije djelovanja na području ovisnosti  i Akcijskog plana djelovanja na području ovisnosti u okviru kojih će se razraditi mjere i aktivnosti iz svih područja ovisnosti uključujući duhan i alkohol.

 

Deset infektivnih čimbenika klasificirano je u poznate (Grupa 1) kancerogene čimbenike kod ljudi prema klasifikaciji Međunarodne agencije za istraživanje raka (engl. International Agency for Research on Cancer, IARC), a to su: Helicobacter pylori, Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C virus (HCV), Humani papilloma virus (HPV, tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 i 59, poznati kao HPV tipovi visokog rizika), Epstein-Barr virus (EBV), humani herpes virus tip 8 (HHV-8, poznat i kao herpes virus povezan s Kaposijevim sarkomom), humani T-limfotropni virus (HTLV-1), Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis i Schistosoma haematobium.

Sijela raka za koja postoje utemeljeni dokazi o uzročnoj vezi s gore navedenim čimbenicima uključuju: karcinome usne šupljine, karcinom orofarinksa, uključujući tonzile i bazu jezika, larinks, anus, cerviks, vulvu, vaginu i penis (HPV); leukemiju i limfom T-stanica kod odraslih (HTLV-1); Kaposijev sarkom (HHV-8); Hodgkinov limfom, Burkittov limfom i nazofaringealni karcinom (EBV); karcinom želuca, želučani non-Hodgkin limfom (Helicobacter pylori); karcinom jetre (HBV), karcinom jetre i non-Hodgkin limfom (HCV), karcinom žučnih vodova (Opisthorchis viverrini i Clonorchis sinensis) i karcinom mokraćnog mjehura (Schistosoma haematobium).

 

Cijepljenje ima značajnu ulogu u smanjenju incidencije raka koji uzrokuju infekcije. Trenutačno su dostupna dva cjepiva: cjepivo protiv HBV-a (hepatitis B virus) koji može uzrokovati rak jetre i cjepivo protiv nekih tipova HPV-a (humani papilloma virus) koji mogu uzrokovati rak vrata maternice, rodnice, stidnice, penisa, anusa, usne šupljine i grla.

 

Cijepljenje protiv hepatitisa B za osobe pod povećanim rizikom od infekcije i zdravstvene radnike započelo je u Republici Hrvatskoj osamdesetih godina prošlog stoljeća. Univerzalno cijepljenje protiv hepatitisa B uvedeno je u program obveznog cijepljenja 1999. godine u šestom razredu osnovne škole, a 2007. godine uvedeno je cijepljenje protiv hepatitisa B u dojenačkoj dobi. Kada djeca koja su cijepljena u dojenačkoj dobi dođu u šesti razred osnovne škole, ukinut će se cijepljenje u školskoj dobi. Cijepljenje osoba pod povećanim rizikom i dojenčadi u okviru programa obveznih cijepljenja provodi se sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti („Narodne novine“, br. 79/07, 113/08, 43/09, 130/17 i 114/18) i Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obvezi („Narodne novine“, br. 103/13). Rezultati univerzalnog cijepljenja protiv hepatitisa B, uz postizanje visokih obuhvata, već su vidljivi. Incidencija akutnog hepatitisa B smanjila se u odnosu na vrijeme prije cijepljenja za 50 %, a najizraženiji je pad incidencije u mladih.

 

Cijepljenje protiv HPV-a postalo je dostupno u Republici Hrvatskoj 2008. godine i provodilo se organizirano u školskoj dobi u pojedinim gradovima i županijama, ovisno o mogućnostima lokalne samouprave za financiranje ovog cijepljenja. U cijeloj Republici Hrvatskoj cijepljenje je postalo dostupno i besplatno za određene dobne skupine početkom 2016. godine. Preporuka za dobne skupine postupno se mijenjala tijekom protekle dvije godine te je od 2018. godine cijepljenje besplatno za dječake i djevojčice koji pohađaju osmi razred osnovne škole. Ovo je cjepivo preporučeno i besplatno, ali nije uvršteno u program obveznih cijepljenja. Besplatno cijepljenje protiv HPV-a regulirano je Programom imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, haemophilus influenzae invazivne bolesti, meningokokne bolesti i HPV infekcije. Odazivi djece u osmom razredu osnovne škole na cijepljenje bili su vrlo niski 2017. godine, niži od 10 %.

 

Potrebna je sustavna edukacija djelatnika odgojno-obrazovnih ustanova i roditelja djece u odgojno-obrazovnom procesu, kako bi se povećao odaziv na cijepljenje protiv HPV infekcija i prije nego što djeca dosegnu dob za cijepljenje. Samo sustavnom suradnjom Ministarstva zdravstva, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i Ministarstva znanosti i obrazovanja može se doći do značajnijeg pomaka u odazivu na cijepljenje.

 

Oko četvrtine do petine bremena bolesti stanovništva uzrokovano je čimbenicima okoliša, pa tako i karcinomi mogu biti posljedica izloženosti štetnim čimbenicima iz okoliša. Pod ovom se izloženosti podrazumijeva izloženost različitim kemijskim, fizikalnim, biološkim i drugim čimbenicima (npr. kemikalije, duhanski dim ili zračenje), kroz medije okoliša – vodu, hranu, zrak ili tlo. Iako je izloženost pojedinim čimbenicima dokazana kao štetna i može dovesti do nastanka raka, ona ne znači da će se u izložene osobe pojaviti bolest jer se u obzir moraju uzeti i ostali čimbenici kao što su doza, način i duljina izloženosti te genetska podloga i fiziološke osobine pojedinca.

 

Kancerogenim tvarima čovjek je izložen udisanjem onečišćenog zraka ili konzumacijom hrane i vode. Kancerogeni se u hrani mogu pojaviti kao rezultat kontaminacije plijesnima (aflatoksin), uporabom pesticida ili prilikom termičke obrade (akrilamid). Hrana i voda za ljudsku potrošnju mogu biti kontaminirani i arsenom, prirodnog porijekla ili otpuštenoga u okoliš čovjekovim djelovanjem, a za čovjekovo zdravlje štetnijom se smatra voda kontaminirana arsenom. Dugotrajna izloženost arsenu povezana je s povećanim rizikom za karcinome mjehura, pluća, jetre, bubrega te novotvorinama hematopoetskog sustava.

 

Posebno su ugrožene profesionalno izložene skupine ljudi te su brojne tvari s kojima zaposlenici u različitim industrijama dolaze u kontakt prepoznate kao karcinogeni. Najčešći karcinomi su karcinomi pluća, povezani s izloženošću azbestu, beriliju, kadmiju, kristalima silicij dioksida, kromu i niklu. Izloženost benzenu i etilen oksidu povezana je s pojavom leukemija u odrasloj dobi, dok je izloženost katranu i mineralnim uljima povezana s karcinomima kože. Zbog profesionalne izloženosti štetnim tvarima nužno je postojanje regulatornih mehanizama kojima se smanjuje izloženost u pojedinim industrijama. Važno je sustavno praćenje kancerogenih tvari prisutnih na radnom mjestu kroz postupke procjene rizika na radnom mjestu te provođenje mjera za smanjenje njihove prisutnosti i izloženosti radnika, kao i kontinuirano praćenje zdravlja izloženih. Potrebno je osigurati odgovarajuću razinu edukacije o rizicima povezanima s prisutnošću kancerogenih tvari za poslodavce i zaposlenike na radnom mjestu. Kod radnika, poslodavaca, liječnika, stručnjaka i inspekcije rada mora se postići viši stupanj svijesti o posljedicama izloženosti kancerogenim tvarima i o tome što se može učiniti kako bi se spriječila ta izloženost. Epidemija bolesti koje uzrokuje izloženost azbestu (mezoteliom) je na vrhuncu zbog dugotrajne latencije te je osim zabrane proizvodnje i korištenja azbesta važno ukloniti i na odgovarajući način zbrinuti sav azbest koji se još uvijek nalazi u našem okruženju.

 

Zadnjih je godina zbog oštećenja ozonskog omotača te zbog promjene načina života i pomodnosti došlo do povećane izloženosti ljudi ultraljubičastim zrakama (UV) i posljedično do porasta incidencije malignog melanoma, neovisno o tome radi li se o prirodnom sunčanju ili izlaganju umjetnim izvorima UV zračenja u solarijima. Prevencija izloženosti kože UV zračenju i rano otkrivanje lezija ključni su koraci potrebni za smanjenje rizika vezanih uz tu bolest i poboljšanje ishoda liječenja raka kože.

 

Prema zadnjim dostupnim podatcima Registra za rak, u Republici Hrvatskoj je 2016. godine od melanoma oboljelo 800 osoba, od čega 438 muškaraca i 362 žene. Iako je većina oboljelih starije životne dobi, od melanoma u prosjeku obolijevaju nešto mlađe osobe nego kod većine drugih sijela raka, pa je tako oko jedne četvrtine oboljelih mlađe od 50 godina. Prema posljednjim podatcima o mortalitetu, od melanoma je 2017. godine umrlo 219 osoba, od čega 129 muškaraca i 90 žena. Petogodišnje preživljenje od melanoma u Republici Hrvatskoj, prema podatcima međunarodne studije CONCORD-3, za osobe dijagnosticirane između 2010. i 2014. godine, iznosi 77 %, što je značajno poboljšanje u usporedbi s podatcima za osobe dijagnosticirane između 2000. i 2004. godine, kod kojih je petogodišnje preživljenje iznosilo 66 %. Iako je preživljenje od melanoma nešto više nego za ostala sijela raka i vidimo pozitivan trend, Republika Hrvatska ipak zaostaje za Europom te se nalazi na 21. mjestu od 28 europskih zemalja, pri čemu je kod 20 zemalja preživljenje iznad 80 %. Jedna od mjera za smanjenje rizika od raka kože uzrokovanog izlaganjem UV zrakama jest educiranje javnosti o njegovim štetnim učincima i edukacija o pravilnom korištenju UV zaštite. Ciljane skupine od posebnog značaja mladi su ljudi koji koriste solarije.

 

Potrebna je uspostava suradnje Ministarstva zdravstva s Ministarstvom rada i mirovinskog sustava i drugim dionicima radi sustavne edukacije poslodavaca i njihovih zaposlenika o faktorima rizika za zdravlje na radnom mjestu (izloženost opasnim agensima, dugotrajno izlaganje suncu, izloženost duhanskom dimu u npr. ugostiteljstvu, sjedilačka radna mjesta koja onemogućavaju kretanje). Kroz određeni period potrebno je razviti svijest o zdravim radnim mjestima, koja omogućavaju zaposlenicima održavanje zdravih životnih navika (kretanje, dostupnost uravnotežene prehrane) i reduciranje izloženosti faktora rizika na najmanju moguću mjeru.

 

Osim svih niže navedenih specifičnih mjera za svaki od ciljeva primarne prevencije, također je važno:

(a)   osnažiti kapacitete i infrastrukturu za provođenje mjera primarne prevencije,

(b) provoditi mjere primarne intervencije primjenom intersektorskog i multidisciplinarnog pristupa,

(c) unaprijediti sustav praćenja pokazatelja i procjene učinkovitosti mjera primarne prevencije.

VIZIJA 2030. GODINE

Unaprijediti, sustavno provoditi te nadzirati programe primarne prevencije uključujući promicanje zdravlja te time povećati razinu svijesti i edukacije stanovništva o raku u cilju smanjivanja incidencije raka na razinu prosjeka država Europske unije

CILJEVI / PODCILJEVI

Promicanje zdravih prehrambenih navika i redovite tjelesne aktivnosti

  1. Povećati svijest o važnosti pravilne prehrane i potrebi redovite tjelesne aktivnosti.
  2. Unaprijediti prehrambene navike i smanjiti prevalenciju debljine kod djece, mladih i odraslih.
  3. Povećati dostupnost sigurne hrane i pravilne prehrane za sve skupine stanovništva.
  4. Povećati dostupnost mjesta za provođenje tjelesne aktivnosti i unaprijediti kvalitetu programa zdravstveno usmjerene tjelesne aktivnosti za različite dobne skupine stanovništva.
  5. Osigurati dostatne kadrovske i financijske resurse u zavodima za javno zdravstvo te u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u cilju uspješnog promicanja pravilne prehrane i zdravstveno usmjerene tjelesne aktivnosti.
  6. Kontinuirano uvoditi nove učinkovite smjere u skladu sa strategijama Europske unije (https://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/platform_en).

Prevencija raka povezanog s pušenjem

  1. Smanjiti prevalenciju pušenja duhana na razinu prosjeka država Europske unije.
  2. Smanjiti dostupnost duhanskih i srodnih proizvoda, osobito kroz poreznu politiku.
  3. Povećati svijest i znanje o štetnosti pušenja.
  4. Omogućiti okoliš bez duhanskog dima.
  5. Kontinuirano uvoditi nove učinkovite smjere u skladu sa strategijama Europske unije (https://ec.europa.eu/health/tobacco/overview_en).

Smanjenje štetnog utjecaja konzumacije alkohola

  1. Jačati svijest javnosti o alkoholu kao štetnom čimbeniku za nastanak malignih bolesti.
  2. Smanjiti prevalenciju pijenja, osobito među adolescentima na razinu prosjeka država Europske unije.
  3. Smanjiti dostupnost alkoholnih pića kroz poreznu politiku.

Prevencija raka koji uzrokuju infekcije

  1. Povećati svijest javnosti o povezanosti infekcija s nastankom karcinoma te mogućnostima prevencije.
  2. Eliminirati hepatitis B infekciju u dječjoj i odrasloj dobi do 2030. godine.
  3. Smanjiti prevalenciju HBsAg nosilaštva u općoj populaciji te smanjiti rizik od razvoja karcinoma jetre povezanog s kroničnim hepatitisom B.
  4. Smanjiti rizik od premalignih i malignih lezija vezanih uz perzistentnu HPV infekciju u osoba koje se cijepe.
  5. Povećati odaziv na cijepljenje kod učenica i učenika osmog razreda osnovne škole na barem 50 % do 2025. godine.
  6. Smanjiti incidenciju premalignih lezija vrata maternice kod djevojaka i mladih žena za barem 30 % do 2030. godine.

Prevencija raka koji uzrokuju čimbenici rizika iz životnog i radnog okruženja

  1. Osiguravati odgovarajuću razinu znanja o rizicima povezanima s prisutnošću kancerogenih tvari u okolišu i na radnom mjestu te o načinima učinkovite prevencije.
  2. Smanjiti izloženosti kancerogenima na radnom mjestu provođenjem mjera zaštite zdravlja i sigurnosti na radnom mjestu te osigurati rano otkrivanje i liječenje provođenjem preventivnih pregleda.
  3. Osigurati sigurno i zdravo životno i radno okruženje zdravstvenim monitoringom svih medija okoliša, ocjenom utjecaja na zdravlje te donošenjem i provođenjem mjera zaštite zdravlja od štetnih čimbenika okoliša.

MJERE / AKTIVNOSTI

Promicanje zdravih prehrambenih navika i redovite tjelesne aktivnosti

  1. Edukacija javnosti i stručnjaka o pravilnoj prehrani i zdravstveno usmjerenoj tjelesnoj aktivnosti.
  2. Primjena Nacionalnih smjernica za prehranu učenika u osnovnim školama.
  3. Izrada i implementacija smjernica za prehranu za pojedine ciljne skupine.
  4. Izrada i implementacija Nacionalnih smjernica o zdravstveno usmjerenoj tjelesnoj aktivnosti
  5. Implementacija savjetovanja o tjelesnoj aktivnosti u zdravstvenom sustavu uz upućivanje u certificirane programe vježbanja.
  6. Provedba mjera porezne politike u svrhu unaprjeđenja prehrane – implementacija sveobuhvatne fiskalne politike koja uključuje dostupnost, raspoloživost i prihvatljivost zdravijih prehrambenih proizvoda.
  7. Povećanje dostupnosti pravilne prehrane u objektima javne i društvene prehrane.

Prevencija raka povezanog s pušenjem

  1. Edukacija javnosti o štetnim učincima pušenja duhana.
  2. Razvijanje pozitivnog stava o nepušenju kod mladih te osiguravanje pozitivnog okruženja.
  3. Provedba regulative s ciljem smanjenja pušenja duhana i osiguravanja okoliša bez duhanskog dima.
  4. Razmotriti mogućnosti povećanja trošarina na duhanske proizvode i/ili utvrđivanja drugih poreza u cilju smanjenja prevalencije.
  5. Podrška pušačima u odvikavanju od pušenja.
  6. Osposobljavanje liječnika i medicinskih sestara/tehničara za motiviranje i liječenje ovisnosti o duhanu.

Smanjenje štetnog utjecaja konzumacije alkohola

  1. Edukacija o alkoholu kao čimbeniku rizika za nastanak brojnih bolesti, uključujući i maligne bolesti.
  2. Razvijanje pozitivnog stava kod mladih o nepijenju alkohola te osiguravanje pozitivnog okruženja.
  3. Razvijanje i provođenje programa edukacije za marginalizirane skupine i skupine kojima prijeti socijalna isključenost.
  4. Kontrola i nadzor nad provođenjem propisa koji smanjuju dostupnost alkohola mladima.
  5. Podrška zajednicama u usvajanju učinkovitih pristupa i intervencija za sprečavanje i smanjivanje štetne uporabe alkohola.

Prevencija raka koji uzrokuju infekcije

  1. Testiranje trudnica na HBsAg nosilaštvo i imunoprofilaksa novorođenčadi HBsAg pozitivnih majki sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.
  2. Kontinuirano održavanje visokih cjepnih obuhvata (> 95 %) protiv hepatitisa B u dojenačkoj dobi i kod osoba pod povećanim rizikom od infekcije, sukladno Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obvezi i programima cijepljenja.
  3. Osiguravanje financijskih sredstava i organizacije zdravstvenog sustava u svrhu kontinuirane opskrbe cjepivom protiv hepatitisa B za potrebe programa cijepljenja.
  4. Praćenje odaziva na HPV cijepljenje, sigurnost i učinkovitost cjepiva te po potrebi modificiranje preporuka.
  5. U skladu s rezultatima praćenja sigurnosti primjene i učinkovitosti cijepljenja, objektivno informiranje javnost o koristima i rizicima od cijepljenja.
  6. Sprječavanje drugih uzročnika zaraznih bolesti koji pripadaju skupini karcinogenih čimbenika provedbom preventivnih mjera.

Prevencija raka koji uzrokuju čimbenici rizika iz životnog i radnog okruženja

  1. Educiranje poslodavaca i zaposlenika o kancerogenima vezanima uz izlaganje na radnom mjestu.
  2. Osiguranje učinkovitog funkcioniranja kontrole izloženosti kancerogenim tvarima na radnom mjestu, kao i osiguravanje primjene mjera zaštite na radu jačanjem kapaciteta medicine rada i sigurnosti na radnom mjestu te inspekcijskih službi.
  3. Provođenje edukacija o štetnim učincima izlaganja UV zrakama te o učinkovitoj primjeni zaštitnih mjera uključujući kozmetička sredstva s UV filterom.
  4. Unaprjeđenje pravnog okvira za korištenja solarija, uključujući zabranu korištenja maloljetnim osobama, licenciranje solarija i kontrolu intenziteta UV lampi u solarijima.
  5. Osiguravanje učinkovitog praćenja zdravstvene ispravnosti hrane i vode za ljudsku potrošnju, kao i rekreacijskih voda, posebno vezano uz prisustvo kancerogenih tvari.
  6. Provođenje učinkovitog praćenja onečišćenja zraka i osiguravanje provođenja mjera za smanjenje i eliminaciju onečišćenja, posebno vezano uz kancerogene tvari.
  7. Unaprjeđenje sustava praćenja onečišćenja u životnom i radnom okolišu, posebno industrijski onečišćenih područja i onih onečišćenih otpadom (tzv. hot spots).
  8. Donošenje programa eliminacije azbesta i proizvoda od azbesta na svim mjestima gdje isti postoji.

Rokovi provedbe: izrada smjernica do 2023. godine (A2 i A3) i dalje kontinuirano; pod A8 do 2023. godine, a ostale aktivnosti kontinuirano

DIONICI

  • Ministarstvo zdravstva
  • Ministarstvo rada i mirovinskoga sustava
  • Ministarstvo zaštite okoliša i energetike
  • Ministarstvo poljoprivrede
  • Ministarstvo financija
  • Državni inspektorat
  • Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
  • Hrvatski zavod za javno zdravstvo i županijski zavodi za javno zdravstvo
  • Liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i patronažne sestre
  • Zdravstveni radnici
  • Lokalna i područna (regionalna) samouprava
  • Agencija za odgoj i obrazovanje
  • Stručna društva
  • Udruge
  • Mediji
  • Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Ministarstva rada i mirovinskoga sustava u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Ministarstva zaštite okoliša i energetike u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Ministarstva poljoprivrede u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Državnog inspektorata u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Agencije za odgoj i obrazovanje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU fondovi i drugi izvori financiranja

 

EKONOMSKA ANALIZA

Sa stajališta ekonomske analize, provedba aktivnosti primarne prevencije relativno je jeftina i lako izvediva, uključujući nadzor nad duhanom, prehrambene smjernice i mjere porezne politike koje promiču zdrav način života. S obzirom da već visoki troškovi onkološke dijagnostike i liječenja i dalje rastu, prevencija može dovesti do neto ušteda. Osim toga, brojne nezarazne bolesti uzrokovane su istim čimbenicima rizika. Primjerice, pušenje, pretilost i loša prehrana predstavljaju čimbenike rizika za razvoj nekoliko vrsta raka, ali su i odlučujući čimbenici za razvoj kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa i nekih neuroloških bolesti. Prevencija, stoga, predstavlja ulaganje s višestrukim pozitivnim učincima na troškove liječenja brojnih nezaraznih bolesti.

 

Brojni su primjeri učinkovitosti i isplativosti primarne prevencije u snižavanju stopa raka. Primjerice, 40 % ukupnog smanjenja stope smrtnosti od raka u razdoblju od 1991. do 2003. godine kod muškaraca u Sjedinjenim američkim državama rezultat je smanjenog pušenja. Opsežan program odvikavanja od pušenja proveden u Taipeiju (koji je obuhvaćao savjetovanje i  pripravke koji zamjenjuju nikotin) donio je uštede od 215 milijuna USD tijekom razdoblja od 15 godina. Prema simulacijskom modelu, procjenjuje se da bi provođenje intenzivne šestomjesečne medijske kampanje protiv pušenja u Australiji dovelo do 912 milijuna dolara uštede tijekom životnog vijeka 190.000 bivših pušača, što je iznos jednak iznosu koji australska vlada ulaže u rani i predškolski odgoj i obrazovanje.

 

Porez na duhan i cijene duhana pokazale su se kao najučinkovitije mjere na strani potražnje. Uvjerljivi dokazi iz Tajlanda i Brazila pokazuju kako je povećanje poreza i cijena značajno i trajno utjecalo na pad uporabe duhana. U Brazilu je u razdoblju od 1989. do 2008. godine prevalencija pušenja smanjena za 46 %, od čega se 48 % relativnog smanjenja pripisuje povećanju poreza, a 14 % zabrani reklamiranja. Jednako tako, povećanje poreza i zabrana reklamiranja doveli su do relativnog smanjenja prevalencije pušenja od 61 %, odnosno 22 % u Tajlandu tijekom razdoblja od 1991. do 2006. godine.

 

Procjenjuje se da su prehrambene smjernice za pretile osobe i osobe s prekomjernom težinom Nizozemskoj uštedjele do 2,5 milijardi USD tijekom petogodišnjeg razdoblja. Vrlo dobri dokazi o učinkovitosti cijepljenja protiv virusa hepatitisa B (HBV) dolaze iz Tajvana, gdje se s cijepljenjem započelo 1984. godine. Otada je zabilježeno smanjenje pojave raka jetre u djece i mladih od čak 80 %. Kao i kod drugih preventivnih programa, kampanja je imala brojne pozitivne rezultate: uspješno je smanjena prevalencija kroničnog HBV nosilaštva, smrtnost od fulminantnog hepatitisa u dojenačkoj dobi te kronične bolesti jetre kod cijepljenih ispitanika istih dobnih skupina.

 

Predviđeno povećanje tereta raka možemo umanjiti jedino ako damo prioritet strategijama prevencije. Jedino ubrzana primjena programa kontrole raka na razini države može značajnije utjecati na smanjenje predviđenog tereta. Neprovođenjem prevencije možemo jedino pojačati društvene i gospodarske razlike, a učinkovite načine liječenja učiniti dostupnima samo najbogatijim pojedincima u većini društava.

  1. Sprijecite izlozenost djece i mladih alkoholu i cigaretama ili je barem reducirajte. U uređenim drzavama alkohol se ne moze kupiti u svim trgovinama živežnim namirnicama, vec u za to predviđenim skladištima. Drzava živi od duhanske industrije i zato su sve mjere unaprijed osuđene na neuspjeh. Dvolična politika je vec ubrala svoj danak jer smo vodeca drzava u EU po rasprostranjenosti pušenja i kod mladih. Stoga cemo se suočiti s jos vecom incidencijom raka.
    Sto se kvalitetne prehrane tiče, više od 60% obitelji si ne mogu priuštiti redovite obroke, mnoga djeca u školama su gladna, hrana je iznimno skupa i zato bi drzava trebala intervenirati i barem djeci do 18 godina osigurati adekvatnu prehranu u školama.
    Zdravstvena prevencija se osigurava godišnjim sistematskim pregledima svih zaposlenih osoba. Vec desetljecima toga nema, ako sami ne platimo takav pregled. To je conditio sine qua non. Ostalo su prazne price i mrtvo slovo na papiru.

  2. Smatram da je prevencija najvažnija i samo ću nju komentirati. Dobro je liječiti, ali je još bolje ni ne doći u poziciju da bi trebao biti liječen. Sve je lijepo napisano, ali o čemu mi govorimo kada se ravnatelje institucija koje trebaju voditi programe prevencije ni sami toga ne pridržavaju. Na primjer ravnatelj HZZO-a je pušač, mislite li da je on zaineresiran za zabranu pušenja na javnim mjestima, ili čak i samo u prostorijama Zavoda. Voditelji ustanova koji su pretilni – znaju li oni išta o prevenciji pretilnosti, uz sve akademske titule. Programe prevencije mogu provoditi samo oni koji se i sami pridržavaju preventivnih načela i po njima žive. Biraju li se takvi za Vaše programe? Kako mladi mogu vjerovati liječnicima kada govore o štetnosti pušenja, a onda zapale cigaretu?
    Nisam pročitala da je u programu pravilne ishrane edukacija o štetnosti mesa, posebno crvenog, što je i znanstveno i iskustveno dokazano. Što se manje mesa jede zdraviji smo.
    A što je sa najvažnijom edukacijom o higijeni misli i osjećaja. Nošenje sa stresom se uči. Kako se nositi sa svojim nagonima, religijskim i građanskim uvjetovanostima, strahovima, mijenjanje stavova… Dubinska psihologija, otkrivanje sebe i razvijanje plemenitosti je neophodnost prevencije malignih bolesti.

  3. Odlični prijedlozi: edukacija još u osnovnoj školi vezano za pravilnu prehranu, značaj tjelovježbe, općenito sporta, štetnost pušenja i alkohola, kontinuirano nastaviti tijekom daljnjeg školovanja. Povećati cijenu cigareta i alkohola, ali da taj novac ide isključivo za nabavu suvremene opreme i edukaciju liječnika, a ne u džep trgovaca ili da država krpi neke druge rupe, povećati plaće liječnicima, nakon toliko školovanja i ulaganja sebe u taj težak rad treba ih adekvatno i platiti, neće nas imati tko liječiti. Dio odgovornosti moraju preuzeti i sami pacijenti, redoviti pregledi, prevencija i odgovorno ponašanje prema vlastitom zdravlju, ako se ne odazovu na preventivne preglede , neka plaćaju veći iznos za zdravstveno osiguranje. Mi smo narod koji najbolje reagira kad treba izvući novčanik, pa ako se mora onda nas treba tako disciplinirati.

Javna rasprava je završena.