4. Liječenje raka

Kako bi se poboljšalo i uz postojeće resurse optimiziralo onkološko liječenje u Republici Hrvatskoj, potrebno je značajno unaprijediti organizaciju onkološke skrbi. Multidisciplinarni pristup i razvoj multidisciplinarnih onkoloških timova su najjeftiniji, a potencijalno i najučinkovitiji način brzog unaprjeđenja uspješnosti liječenja raka u Republici Hrvatskoj, stoga oni trebaju postati obveza. Multidisciplinarni tim donosi odluku o inicijalnom planu liječenja, najvažnijem elementu suvremenog uspješnog liječenja raka o kojem ovisi i konačni rezultat. Multidisciplinarni tim također donosi odluke o racionalnoj dijagnostičkoj obradi pacijenta, čime se omogućuje brža obrada i efikasnije liječenje pacijenta sa zloćudnom bolešću. Timski rad predstavlja rad više stručnjaka na postizanju zajedničkog cilja. Taj rad ne smije biti fragmentaran i nepovezan, već dobro koordiniran od strane voditelja (koordinatora) tima. Zaključci multidisciplinarnog tima moraju biti zabilježeni i pohranjeni u obliku standardizirane dokumentacije, koja treba biti dio nacionalne baze onkoloških podataka i Registra za rak. Svi timski izvještaji moraju se upisivati u zajedničku nacionalnu bazu onkoloških podataka. Učinkovit timski rad i kvalitetna komunikacija s pacijentima i članovima obitelji može značajno prevenirati pogreške u radu, nezadovoljstvo pruženom uslugom i spriječiti pritužbe na zdravstvene radnike. Brojna istraživanja pokazuju vrijednosti i dobrobiti timskoga rada, no isto tako navode i poteškoće u organizaciji i realizaciji timskog rada.

VIZIJA 2030. GODINE

Osigurati da se više od 90 % slučajeva oboljelih od raka prezentira pred organiziranim multidisciplinarnim timovima u odgovarajućem sastavu  u svrhu donošenja zajedničke odluke o najboljem načinu liječenja.

 CILJEVI

  1. Inicijalni plan liječenja svih pacijenta oboljelih od raka mora biti u skladu s prihvaćenim smjernicama i mora ga donijeti multidisciplinarni tim.
  2. Osigurati odgovarajući sastav multidisciplinarnog tima (specijalist onkologije i radioterapije i/ili internističke onkologije, kirurga, patologa, radiologa, medicinske sestre/tehničara, psihijatra ili psihologa kao i liječnika drugih specijalnosti ovisno o sijelu raka, npr. pulmolog, gastroenterolog, ginekolog, specijalist otorinolaringologije, dermatolog, specijalist nuklearne medicine i dr.). Organizirati Multidisciplinarne timove prema sijelu tumora, pa i specijalisti koji sudjeluju u njegovu radu moraju biti topički orijentirani za problematiku kojom se taj tim bavi.
  3. Osigurati uvjete za kvalitetan rad multidisciplinarnog tima:
    1. visoku razinu profesionalnog znanja o specifičnoj problematici koja je vezana uz osnovni ciljodređenog tima
    2. svaki član multidisciplinarnog onkološkog tima treba imati sposobnosti i kompetencije za suradnju, uspostavu dobrog komunikacijskog odnosa, spremnost da čuje druge osobe i da uvažava njihovo mišljenje.
    3. osim bolničkih liječnika specijalista, vrlo je važno sudjelovanje liječnika opće/obiteljske medicine u procesu skrbi o oboljelima od raka te utvrđivanje njihove uloge i položaja unutar onkološke mreže. Potrebno je kontinuirano provoditi edukaciju liječnike opće/obiteljske medicine s ciljem što bolje skrbi za onkološke pacijente.
    4. prisutnost u timu je obveza, a ne fakultativnost. Za obvezu dolaska u tim svih unaprijed definiranih specijalista odgovoran je ravnatelj ustanove u kojoj se tim formira, dakako i voditelji ustrojbenih jedinica čiji su djelatnici sudionici tima.
    5. optimalno je da pacijent bude i fizički prisutan prilikom prezentacije pred timom, omogućivši na taj način svim članovima tima optimalan uvid u njegovo opće stanje, sposobnost za primanje definiranih dijagnostičkih i terapijskih modaliteta.
    6. multidisciplinarnost mora biti obvezna, a za rad multidisciplinarnog tima treba planirati odgovarajući financijski okvir.
    7. kvalitetu rada multidisciplinarnog tima treba pratiti i vrednovati.

MJERE/AKTIVNOSTI

  1. Planiranje izmjene propisa kojim će se regulirati obvezna primjena odgovarajućeg multidisciplinarnog pristupa u onkologiji.
  2. Standardiziranje dokumentacije o multidisciplinarnom liječenju.
  3. Planiranje uspostave Nacionalne baze onkoloških podataka i informatičke podrške.
  4. Uspostavljanje multidisciplinarnih timova u svim ustanovama u kojima se provodi onkološko liječenje (definiranje multidisciplinarnih timova za onkološka sijela za koja će se provoditi liječenje, imenovanje članova tima, definiranje vremena održavanja sastanka tima, organizacijske strukture te način dolaska i prezentacije onkološkog pacijenta pred timom).
  5. Planiranje koordinacije između lokalnih onkoloških ustanova u kojima se ne može uspostaviti odgovarajući multidisciplinarni tim i regionalnih ustanova radi upućivanja pacijenata u regionalne ustanove. Planiranje pripreme pacijenata za prezentaciju pred multidisciplinarnim timom od strane onkologa sa lokalne razine te sudjelovanje u radu tima korištenjem suvremenih tehnologija.
  6. Planiranje uspostave odgovarajuće informatičke podrške za potrebe virtualnog rada multidisciplinarnih timova.
  7. Planiranje ljudskih kapaciteta, procedura i indikatora praćenja za optimalan rad multidisciplinarnih timova.
  8. Planiranje procesa praćenja, nadzora i kontrole putem koordinacijske jedinice za praćenje Nacionalnog plana.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

  • Ministarstvo zdravstva
  • Onkološki centri
  • Onkološka društva
  • Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
  • Koordinacijska jedinica za praćenje Nacionalnog plana
  • Međunarodne institucije

IZVORI

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU ili drugi međunarodni izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Prednosti multidisciplinarnog rada u onkologiji danas su prihvaćene kao norma te se smatraju ključnima u pružanju optimalne onkološke skrbi. Također je dokazano da multidisciplinarni pristup skrbi dovodi do  temeljitijeg donošenja odluka, može povećati preživljavanje, skratiti vrijeme potrebno da se utvrdi točan stadij bolesti i smanjiti vrijeme čekanja na početak liječenja. Postoje i dokazi da su iskustva pacijenata bolja nakon uvođenja sastanaka multidisciplinarnog tima.

Ključni su sastanci multidisciplinarnog tima za koje je na institucionalnoj i državnoj razini  nužno procijeniti ishode odlučivanja i financijske troškove. U Ujedinjenom Kraljevstvu, primjerice, mjesečni trošak održavanja sastanka multidisciplinarnog tima iznosio je između 2.192 i 10.050 GBP (prosječno 5.136 GBP), s ukupnim troškom od 80.850 GBP mjesečno, dok je trošak po novom pacijentu o kojem je tim raspravljao iznosio 415 GBP, što je značajno više nego u Republici Hrvatskoj. U trenutno teškoj financijskoj situaciji u kojoj se nalazi zdravstveni sustav potrebno je kontinuirano nadzirati učinkovitost sastanaka multidisciplinarnog tima te osigurati da pacijenti i kliničari i dalje imaju koristi od redovitih sastanaka multidisciplinarnog tima.

Rezultati objavljeni u brojnim publikacijama ukazuju na veliku raznolikost objavljenih troškova multidisciplinarnog pristupa. Trenutni dokazi nisu dostatni da bi se utvrdilo je li rad multidisciplinarnog tima u onkološkoj skrbi isplativ te su potrebne dodatne studije usmjerene na razumijevanje glavnih aspekata multidisciplinarnog rada koji rezultiraju isplativom onkološkom skrbi. Međutim, svi ostali bitni aspekti multidisciplinarnog pristupa pokazali su se pozitivnima.

 

 B. ONKOLOŠKA KIRURGIJA

UVOD

Prema definiciji, onkološka kirurgija je kirurgija kojoj je cilj liječenje zloćudnih tumora i otklanjanje smetnji koje su posljedica raka. Poznato je da onkološka kirurgija iziskuje veliko znanje, iskustvo, trajno usavršavanje te adekvatnu opremljenost same kirurgije, ali i kvalitetne razine cjelokupne popratne dijagnostike, suportivne terapije, intenzivne medicine i onkologije.

Uloga suvremenog onkološkog kirurga je uloga jednakopravnog člana multidisciplinarnog tima; zajedno sa stručnjacima iz komplementarnih područja oni surađuju u svim aspektima liječenja pacijenta oboljelih od raka – prevenciji, dijagnostici, liječenju, praćenju i palijativnoj skrbi. Pored specijalnog poznavanja kirurških postupaka, kirurška onkologija mora obuhvatiti poznavanje raznih dijagnostičkih, kliničkih, potpornih i rekonstrukcijskih te rehabilitacijskih medicinskih postupaka, koji osiguravaju preživljavanje pacijenta u najboljim mogućim uvjetima.

Kirurško liječenje raka u Republici Hrvatskoj nije primjereno sustavno organizirano. Ne postoji sustavna mreža onkoloških kirurških centara, niti su jasno, jedinstveno definirani minimalni preduvjeti za mogućnosti izvođenja pojedinih onkoloških kirurških zahvata. Onkološko kirurško liječenje često provode kirurzi koji nisu usko specijalizirani za liječenje tumora. Za sada nema jednoznačnih smjernica za indikacije i provođenje pojedinih kirurških postupaka. Nedostaju jasne definicije standardnih operativnih procedura.

VIZIJA 2030. GODINE

Osigurati da kirurške zahvate na većini onkoloških pacijenata (više od 80 %) izvode specijalizirani onkološki kirurzi u mreži onkoloških kirurških centara u skladu s stručnom odlukom i strategijom liječenja multidisciplinarnog tima te u okviru izvrsnosti  zapadnoeuropskog prosjeka

CILJEVI

Podignuti kvalitetu kirurške onkologije i posljedično boljih ishoda liječenja onkoloških pacijenata (na razinu prosjeka zapadne Europe) te racionalizirati potrošnju dostupnih resursa.

MJERE/AKTIVNOSTI

  1. Definiranje minimalnih uvijeta na razini tercijarnih ustanova u kojima se obavljaju točno određeni kirurški postupci (opći kirurški zahvati, urološki zahvati, ginekološki zahvati kao i druga područja u kojima se izvode onkološki kirurški zahvati).
  2. Osiguranje dostupnost tercijalnih ustanova u kojima se provode kriruški postupci odgovarajučim prostornim rasporedom.
  3. Planiranje infrastrukturnog opremanja tercijarnih ustanova u kojima se obavljaju točno određeni kirurški postupci.
  4. Planiranje razvoja ljudskih kapaciteta tercijarnih ustanova u kojima se obavljaju točno određeni kirurški postupci.
  5. Planiranje edukacija i trajnog usavršavanja zdravstvenih radnika.
  6. Planiranje razvoja specijalizacije iz kirurške onkologije.
  7. Praćenje i nadzor kvalitete liječenja kroz klinički značajne parametre poput komplikacija, infekcija, radikalnosti operativnog zahvata, smrtnosti i kontinuirane evaluacije rada pojedinih centara reorganizacijom Registra za rak (Nacionalna baza onkoloških podataka).
  8. Planiranje integracije podataka o svim onkološkim pacijentima i ishodima liječenja u Nacionalnu bazu onkoloških podataka.
  9. Standardiziranje operativnih procedure kirurškog liječenja od predoperativne pripreme, postoperativnog zbrinjavanja, zbrinjavanja perioperativnog nutritivnog statusa, komplikacija i sl.
  10. Izrada smjernica za kirurško onkološko liječenje najčešćih tumora.
  11. Definiranje uvjeta za ustanove u kojima će se zbrinjavanje rjeđih tumora i sarkoma (liječenje ovakvih bolesti treba biti centralizirano).
  12. Unaprjeđenje modela financiranja i nabave proteza (npr. implantata za dojke, kanila, rastućih proteza, umjetnih zglobova i sl.).
  13. Standardiziranje uvjeta odlaska u inozemstvo na kirurško onkološko liječenje.
  14. Utvrđivanje obveze prikaza pacijenta pred multidisciplinarnim timom prije operativnog zahvata.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

  • Stručna društva iz područja onkologije i kirurgije
  • Zdravstvene ustanove
  • Ministarstvo zdravstva
  • Hrvatski zavod za hitnu medicinu
  • Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
  • Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Još uvijek nema dovoljno studija o isplativosti kirurških intervencija. Nekoliko nedavnih studija ukazalo je na vrijednost raznih kirurških pristupa. Utvrđene su bitne razlike među studijama, uglavnom vezano uz učinkovitost. Ovi naizgled kontradiktorni rezultati možda su odraz poteškoća u tumačenju malih razlika između načina liječenja u pogledu dobivenih kvalitetnih godina života. Primjerice, studija objavljena u časopisu World Journal of Urology nije utvrdila povećane troškove laparoskopske nefrektomije u odnosu na otvorenu radikalnu nefrektomiju. Prema drugom primjeru još uvijek je nejasno jesu li dobrobiti radikalne nefrektomije kod starijih pacijenta veće od rizika. Čak i kada studije identificiraju statistički značajne razlike, liječnici su ti koji trebaju odrediti jesu li te razlike klinički značajne. Za neke intervencije koje se smatraju dominantnim strategijama kod raka prostate, dobivene kvalitetne godine života iznosile su  0,013 za aktivni nadzor u odnosu na radikalnu prostatektomiju; i 0,007 za robotski asistirane metode u odnosu na ne-robotske metode. Najviše dobivenih kvalitetnih godina života bilo je 0,57-0,86 za radikalnu prostatektomiju u usporedbi s pažljivim čekanjem, i 0,72 za brahiterapiju u odnosu na konvencionalnu radioterapiju.

Potrebne su dodatne studije koje bi se pozabavile pitanjem vrijednosti u kirurškoj njezi pacijenta. Optimalna skrb definira se kao postupak koji ne zahtijeva ponovni prijem pacijenta,  bez pokazatelja sigurnosti pacijenta, bez infekcija i bez stanja stečenih tijekom boravka u bolnici. Sa stajališta ekonomske analize, „optimalna” kirurška skrb relativno je česta kod svega nekoliko vrsta raka, kao što su rak prostate i bubrega. S obzirom da nema provjerenih podataka o isplativosti postojećih kirurških zahvata, bit će vrlo teško analizirati ekonomski učinak novih metoda kao što je robotski asistirana nefrektomija, za što je potrebna kupnja opreme vrijedne gotovo 2 milijuna USD. Osim toga, troškovi bolnice uključuju sterilne prekrivače, fluorescentno oslikavanje, ligature, šavove, stezaljke, hemostatska sredstva, spužve, portove, ultrazvuk i instrumente – što sve može koštati dodatnih 3.000 USD po zahvatu.

C. RADIOTERAPIJA

UVOD

Radioterapija se kao metoda liječenja koristi kod 60 % ili više pacijenata oboljelih od raka. Uloga radioterapije u liječenju malignih bolesti je višestruka. Koristimo je kao primarni, temeljni modalitet liječenja (samu ili u kombinaciji s kemoterapijom, hormonskom ili imunoterapijom), u liječenju lokalno ograničenih i lokalno uznapredovalih tumora, za sprječavanje povrata bolesti nakon radikalnog kirurškog liječenja, za potencijalno smanjenje velikih tumora, tj. konverziju inicijalno inoperabilnih u operabilne, te u palijativne svrhe (za ublažavanje boli, pritiska i krvarenja) kada je tumor neizlječiv.

Radioterapija zahtijeva velika početna ulaganja, planiranje prostora i opreme. U zemljama s niskim ili srednjim primanjima stanovništva, kao što je Republika Hrvatska, postoji drugačija stopa distribucije vrsta i stadija raka (više pušačkih tumora i prosječno viši stadij bolesti pri postavljanju dijagnoze), što definira još veću potrebu za radioterapijom u usporedbi sa zemljama visokih prosječnih primanja. Procjene su za Republiku Hrvatsku da će na svakih 1000 pacijenta s rakom njih 520 biti liječeno radioterapijom, a dodatnih 120 primit će radioterapiju ponovno, višekratno tijekom daljnjeg liječenja svoje bolesti. Zaključno, na svakih 1000 novodijagnosticiranih pacijenta planira se 640 radioterapijskih planiranja i liječenja.

Većina radioterapijskih tretmana u Republici Hrvatskoj obavlja se trodimenzijskom konformalnom radioterapijom. Međutim, danas u razvijenijim zemljama nezaobilaznu i vrlo značajnu ulogu u liječenju radioterapijom imaju i moderne radioterapijske tehnike kojima je cilj što bolja lokalna kontrola bolesti uz istodobno uspješniju zaštitu okolnog zdravog tkiva. Moderne su tehnike: slikovno vođena radioterapija (engl. Image-Guided Radiation Therapy, IGRT), intenzitetno modulirana radioterapija (engl. Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT), lučna radioterapija (engl. Volumetric Modulated Arc Therapy/Rapid Arc, VMAT), stereotaksijska radioterapija (engl. Stereotactic Body Radiation Therapy/Cyber Knife, SBRT).

Moderne tehnike počivaju na sve zahtjevnijim tehnologijama i tehnikama, za koje je nužno osigurati više financija, vremena i ljudskih resursa za njihovo provođenje. Međutim, provođenje radioterapije ovim tehnikama rezultira i uspješnijim liječenjem onkoloških pacijenata.

U Republici Hrvatskoj organizirano je pet radioterapijskih ustanova u četiri regionalna centra. Radioterapijski centri organizirani su u zdravstvenim ustanovama koje su ujedno i znanstveno-nastavne ustanovame zbog kompleksnosti planiranja i provođenja radioterapijskog liječenja koje provodi radioterapijski tim.

 

Glavne su prepreke kvalitetnijoj i učinkovitijoj radioterapiji na razini države:

  • nepostojanje umrežene organizacijske strukture koja će povezati radioterapijske centre kako bi se pacijentima učinio dostupnim širok raspon radioterapijskih tehnika, a njezino funkcioniranje učiniti financijski i klinički najučinkovitijim;
  • organizacija rada usmjerena na svakodnevne poslove, a ne na srednjoročno ili dugoročno strateško planiranje;
  • nedostatak sustava samovrednovanja na temelju pomno zabilježenih kliničkih ishoda;
  • neadekvatna kapitalna ulaganja s posljedičnim nedostatkom opreme. U Republici Hrvatskoj u funkciji je 15 linearnih akceleratora što nas svrstava u zemlje Europe koje su ispodprosječno opremljene (3,5 uređaja na milijun stanovnika), dok je europski prosjek 5,3 uređaja na milijun stanovnika. Prosječna starost linearnih akceleratora u Republici Hrvatskoj (2016.) bila je 7,7 godina (raspon 3 – 18 godina). Primjena suvremenih radioterapijskih tehnika na većini linearnih akceleratora u Republici Hrvatskoj nije moguća. U okviru javnog zdravstva stereotaksijska radioterapija moguća je jedino za tumore glave i to na samo jednom uređaju,
  • nedostatak stručnog kadra,
  • nakon provedene analize stanja i potreba radioterapijske opreme u Republici Hrvatskoj, kao i analize standarda radioterapijskih ustanova u Europi i svijetu, možemo zaključiti:
  • broj radioterapijskih institucija i njihova regionalna raspoređenost jesu optimalni te nema potrebe za osnivanjem novih radioterapijskih centara.
  • broj radioterapijskih uređaja u Republici Hrvatskoj kritično je manji od europskog prosjeka.
  • regionalna opterećenost opreme nije ujednačena te neki centri imaju značajno veći broj pacijenata po uređaju godišnje od drugih

Radioterapija je jedna od najpropulzivnijih medicinskih disciplina. U procesu planiranja nabave nove radioterapijske opreme potrebno je specificirati tehnološki najsuvremenije uređaje. Uspostava sustava koji osigurava kontinuirano kvalitetno pružanje usluge radioterapije pacijentima diljem zemlje predstavlja vrlo složen i financijski zahtjevan projekt. Stoga je za njegovu realizaciju važno osigurati kontinuirano financiranje iz svih raspoloživih izvora kao što su državni proračun Ministarstva zdravstva, sredstva lokalne i područna (regionalna) samouprave, fondovi Europske unije, sredstva drugih međunarodnih organizacija i drugi izvori financiranja.

VIZIJA 2030. GODINE

Osigurati pružanje potrebnog radioterapijskog liječenja bez čekanja, u skladu s međunarodno definiranim standardima, primjenom suvremenih radioterapijskih tehnika te uz kontinuiranu kontrolu kvalitete opreme i planova liječenja na razini prosjeka zapadnoeuropskih zemalja.

CILJEVI

  1. Osigurati optimalnu radioterapiju svim onkološkim pacijentima u Republici Hrvatskoj bez čekanja na liječenje.
  2. Primjeniti suvremene radioterapijske tehnike u liječenju raka.
  3. Umrežiti sve radioterapijske ustanove u Republici Hrvatskoj u svrhu optimizacije korištenja opreme i kontrole kvalitete radioterapije.
  4. Osigurati kvalitetan, financijski održiv sustav, koji će popratiti potrebe radioterapijskih ustanova i svim pacijentima osigurati naprednu i inovativnu radioterapiju.
  5. Poboljšati ishode liječenja pacijenata, povećati udio izliječenih pacijenata, uz manje neželjenih posljedica liječenja.

MJERE/AKTIVNOSTI

  1. Izrada plana nabave radioterapijske opreme.
  2. Unaprjeđenje dijagnostičko terapijskih usluga u Kliničkom bolničkom centru Split, Kliničkom bolničkom centru Rijeka, Kliničkom bolničkom centaru Osijek, Kliničkom bolničkom centru Rijeka te Klinici za tumore i Klinici za onkologiju i nuklearnu medicinu Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice (npr. brahioterapija i dr.).
  3. Osiguranje protokola/procesa optimalne opterećenosti opreme.
  4. Planiranje uvođenja novih dijagnostičko terapijskih postupaka u zdravstveni sustav (npr. stereotaksijske radioterapije – radiokirurgije).
  5. Praćenje i uvođenje novih modaliteta liječenja radioterapijom.
  6. Planiranje održavanja i obnavljanja postojeće opreme, kao i uvođenje novih tehnologija u radioterapiju.
  7. Planiranje dostatnih kadrova koji su preduvjet za unaprjeđenje tehnika radioterapije i rad na uređajima za zračenje (planiranje zapošljavanja, početne i trajne izobrazbe cijelog radioterapijskog tima, tj. liječnika specijalista onkologije i radioterapije, inženjera medicinske fizike i radioloških tehnologa).
  8. Planiranje povezivanja ustanova u kojima se provodi radioterapijska u Republici Hrvatskoj.
  9. Optimalizacija (maksimalizacija) korištenja cjelokupne radioterapijske opreme.
  10. Uspostava sustava praćenja kontrole kvalitete radioterapijskog sustava i rezultata liječenja.
  11. Planiranje unaprjeđenja kapaciteta svih radioterapijskih ustanova zbog povećanja incidencije malignih bolesti u skladu sa stručnim smjernicama u radioterapiji.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

  • Ministarstvo zdravstva
  • Zdravstvene ustanove (onkološki centri)
  • Stručna društva
  • Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Područje radijacijske terapije postiglo je dramatične tehničke napretke u posljednjih dvadesetg godina. Trodimenzionalna konformalna radioterapija, radioterapija moduliranog intenziteta i protonska terapija razvijeni su s ciljem poboljšanja terapijskog omjera: veće stope izlječenja s nižom toksičnošću. Postoji ograničen broj publikacija u kojima se analizira isplativost jedne vrste radioterapije u odnosu na drugu.

Prema izvješću objavljenom u časopisu Lancet, u zemljama s niskim i srednjim dohotkom, s početnim ulaganjima od 97 milijardi USD, ekonomske koristi i uštede su znatne: između 278 i 365 milijardi USD tijekom narednih 20 godina. Što je još važnije, navedene politike i ulaganja imale bi pozitivan utjecaj na oboljele od raka. Ako bi se osigurala dostupnost svim pacijentima do 2035. godine, procjenjuje se da bi radioterapija spriječila napredovanje raka u 2,5 milijuna ljudi što bi dovelo do ukupnog preživljavanja 950.000 osoba.

Također su potrebni klinički podaci o ishodu liječenja, kao i podaci dobiveni od samih pacijenta, za razumijevanje kratkoročnih i dugoročnih čimbenika koji utječu na isplativost različitih radioterapijskih modaliteta. Pacijenti koji pridaju veliku važnost izbjegavanju kratkoročne toksičnosti ili kraćem radioterapijskom liječenju (kao što je brahiterapija), mogu smatrati da je skuplji tretman opravdan, iako nema dugoročne koristi. Primjerice, ako je brahiterapija povezana s manje teškim akutnim kožnim reakcijama u usporedbi s radioterapijom vanjskim snopom – (engl. external body radiotherapy, ERBT), to može dovesti do prolazno povećane korisnosti za brahiterapiju, ali minimalnog učinka na dugoročnu prognozu kvalitetnih godina života. Nasuprot tome, ako brahiterapija značajno poboljša dugoročne ishode liječenja raka dojke, kao što su očuvanje fizičkog izgleda ili kasni učinci na pluća i srce, učinak na kvalitetne godine života može biti značajniji. Drugi čimbenici koji mogu utjecati na dugoročnu korisnost i troškove novih modaliteta uključuju naknadne povezane postupke, probir i kasnu toksičnost. Stoga je potrebno procijeniti ishode koje su prijavili pacijenti kako bi mogli bolje procijenili korisnost novih modaliteta.

 

D. SUSTAVNO ONKOLOŠKO LIJEČENJE

UVOD

Rak je često sustavna bolest pa sustavno onkološko liječenje predstavlja osnovicu uspješne terapije raka. Sustavno liječenje raka sastoji se od protutumorskog i potpornog liječenja. Protutumorsko liječenje uključuje kemoterapiju, endokrinu terapiju, imunoterapiju, primjenu biološke terapije, a katkada i liječenje izotopima. Sustavno onkološko liječenje složeno je i zahtjevno, često popraćeno značajnim neželjenim posljedicama, potencijalno štetno za okoliš (kemoterapija, izotopi) te često skupo. Uzimajući u obzir broj onkoloških pacijenta u Republici Hrvatskoj, cijenu i potencijalnu toksičnost sustavnog onkološkog liječenja, potrebu za kontinuiranim praćenjem rezultata liječenja i njegovih neželjenih posljedica, primjenu sustavne onkološke terapije treba ograničiti na definirane onkološke ustanove (nacionalna onkološka mreža) te specijaliste koji se u svom programu specijalizacije obučavaju za njegovu primjenu (specijalisti onkologije i radioterapije, specijalisti internističke onkologije, specijalisti hematologije te specijalisti pedijatri s užom specijalizacijom iz hematologije i onkologije).

U Republici Hrvatskoj sustavno onkološko liječenje provodi se u ustanovama gdje postoje uvjeti za primjenu sustavne onkološke terapije, a u skladu s nacionalnom onkološkom mrežom. Sustavno onkološko liječenje jedno je od najpropulzivnijih medicinskih područja s gotovo svakodnevnim promjenama. Nacionalnim planom treba osigurati uvjete prema kojima će onkološki pacijetni u Republici Hrvatskoj dobiti sustavnu terapiju koja značajno doprinosi produženju života bez progresije bolesti te time značajno utjeće i na poboljšanje kvalitete života.

Financijski okvir za primjenu terapija mora biti jasno i transparentno utvrđen za sve pacijente u Republici Hrvatskoj. Sustav stavljanja novih lijekova na listu lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (ili drugi mehanizam na temelju kojeg terapije postaju realno dostupne pacijentima) moraju biti transparentne, jasne i brze. Pri odobravanju terapija i definiranju indikacija treba uzimati u obzir mišljenje odgovarajućih stručnih liječničkih društava, a ne samo registraciju lijeka. Odluku o načinu sustavnog liječenja pojedinog pacijenta treba načelno donijeti nakon rasprave u multidisciplinarnom timu u skladu s nacionalnim ili europskim smjernicama. Rezultati liječenja, učinkovitost i toksičnost trebaju se pratiti, i pohranjivati u nacionalnu bazu okoloških podataka te redovito kontrolirati. Potrebno je u što kraćem roku osigurati kadrovske, materijalne i pravne uvjete za rad nacionalne baze okoloških podataka. Za sve odobrene sustavne onkološke terapije potrebno je planirati i osigurati dovoljno financijskih sredstava. Uzimajući u obzir skupoću terapije i opterećenje koje predstavlja za bolničke proračune, treba razmotriti modele financiranja liječenje pacijenta sa zloćudnim bolestima. Pri Hrvatkom zavodu zdravstveno osiguranje treba razmotriti mogućnost organizacije jedinice koji bi se bavio isključivo onkološkim pitanjima.

Zdravstvena skrb u ustanovama u kojima se primjenjuje sustavna onkološka terapija treba biti organizirana tako da omogući kontinuiranu skrb i liječenje pacijenata i dostupnost odgovarajućeg kvalificiranog zdravstvenih radnika 24 sata dnevno, svih sedam dana u tjednu. Potrebno je smanjiti administrativno opterećenje zdravstvenih radnika.

 

VIZIJA 2030. GODINE

Omogućiti dostupnost svih sustavnih onkoloških terapija u skladu s definiranim nacionalnim i međunarodnim smjernicama o liječenju, uz kontinuirani nadzor ishoda specifičnih za liječenje i troškova lijekova na razini prosjeka zapadnoeuropskih zemalja, mjereno kao postotak BDP-a usklađen za PKM.

CILJEVI

  1. Osigurati pristup liječenju jednake kvalitete na svim razinama zdravstvene zaštite svim građanima kojima je dijagnosticiran rak u okviru opcija dostupnih u hrvatskom javnom zdravstvu.
  2. Osigurati dostupnost sustavnih terapija koje nedvojbeno produžuju život bez progresije bolesti; svima oboljelima od raka u Republici Hrvatskoj mora se pružiti bolja šansa za preživljavanje, kao i mogućnost bolje kvalitete života.
  3. Planirati i osigurati financijske i organizacijske uvjete za prikupljanje podataka i stručno praćenje rezultata liječenja što će također omogućiti kvalitetnu usporedbu raznih razina zdravstvene skrbi.
  4. Osigurati javnosti dostupnost stručnih i znanstvenih podataka o ishodima liječenja, obrađenim na odgovarajući način.
  5. Osigurati multidisciplinarno liječenje pacijenta.
  6. Planirati i osigurati administrativne i financijske uvjete te poticati provođenje kliničkih studija kako bi se povećala dostupnost inovativne terapije što većem broju oboljelih.
  7. Osigurati administrativnu podršku za primjenu novih sustavnih oblika liječenja prije njihova stavljanja na tržište, tzv. milosrdno davanje lijeka.
  8. Primjenjivati znanstvena otkrića u kliničkoj praksi u što kraćim rokovima.
  9. Analizirati sustav skrbi i preko modela (tzv. izvješća pacijenta o uspješnosti provedene terapije) na temelju povremenih, koordiniranih i standardiziranih anketa o razini zadovoljstva pacijenta.
  10. Provoditi protutumorske i potporne terapije u dnevnim bolnicama u što većem broju.
  11. Stvoriti poticaje kako bi se osigurao pristup novim terapijama, istodobno s okvirom za osiguravanje obveznog pristupa proizvodima koji su od posebnog značenja sa stajališta javnog interesa.
  12. Osigurati transparentan, javan, brz, promjenjiv sustav odobravanja novih onkoloških lijekova kao i sustav kontrole uspješnosti njihove primjene.
MJERE/AKTIVNOSTI
  1. Osiguranje kontinuirane skrbi i liječenja pacijenata s rakom i trajna dostupnost kvalificiranih zdravstvenih radika u ustanovama akreditiranima za primjenu sustavne onkološke terapije.
  2. Razmatranje mogućnost organizacije jedinice koji bi se radla isključivo na onkološkim pitanjima pri Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje.
  3. Izrada i revizija kliničkih smjernica za liječenje pojedinih bolesti od strane stručnih društava.
  4. Osiguranje javne dostupnosti kliničkih smjernica za sustavno onkološko liječenje na mrežnim stranicama.
  5. Osiguranje optimalne dostupnosti novih lijekova protiv raka svim oboljelima od raka na temelju strogih znanstvenih dokaza i značajne prednosti za ukupno preživljavanje, preživljavanje bez napredovanja bolesti ili poboljšanje kvalitete života od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
  6. Praćenje provedbe putem koordinacijske jedinice za Nacionalni plan.
  7. Osiguranje okvira za povećanje broja kliničkih istraživanja u Republiku Hrvatsku u minimalnom roku i maksimalnom broju (kapacitirati kroz pravne akte, ljudske, prostorni i informatičke resurse i sl).
  8. Osiguranje maksimalne dostupnosti novih lijekova kroz programe iz milosrđa (engl. Expanded Access program) iz Europe i svijeta.
  9. Uspostava multidisciplinarnih timova u svim ustanovama u kojima se provodi onkološko liječenje ustanovama (definirati multidisciplinarne timove za onkološka sijela za koja će se provoditi liječenje, imenovati članove tima, definirati vrijeme održavanja sastanka tima, organizacijsku strukturu te način dolaska i prezentacije onkološkog pacijenta pred timom).
  10. Osiguranje transparentnog, javnog, brzog, promjenjivog sustava odobravanja novih onkoloških lijekova kao i sustav kontrole uspješnosti njihove primjene.
  11. Organiziranje dnevnih bolnica u ustanovama u kojima se primjenjuje sustavna onkološka terapija.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

  • Zdravstvene ustanove (Onkološke ustanove u Nacionalnoj onkološkoj mreži)
  • Ministarstvo zdravstva
  • Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
  • Onkološka društva
  • Koordinacijska jedinica za Nacionalni plan
  • Međunarodne ustanove

IZVORI FINANCIRANJA

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Iako su visoke cijena onkoloških lijekova i naizgled neznatna dobrobit koju donose (često od svega par tjedana do par mjeseci) sve češće na meti kritika, zbog načelno pozitivnih zaključaka analiza isplativosti ti lijekovi postaju dostupni pacijentima putem sustava javnog zdravstva.

Zanimljivo je da je tijekom zadnjih 20 godina udio izdataka namijenjenih raku u ukupnim zdravstvenim izdacima ostao konstantan (6-7 % u Europi, 6,9 % u Republici Hrvatskoj). Iako su izdaci za onkološke lijekove tijekom tog razdoblja i u apsolutnom i u relativnom smislu porasli, ostali troškovi ostali su na istoj razini ili su smanjeni unatoč povećanoj incidenciji raka uzrokovanoj starenjem stanovništva. Pad stope smrtnosti uzrokovane rakom kod radno sposobnih pacijenta rezultirao je smanjenjem gubitaka u proizvodnji uslijed preuranjene smrtnosti. Jedan od razloga održavanja istog udjela troškova je i problem preraspodjele sredstava u zdravstvenim sustavima pod gospodarskim pritiskom, a drugi prebacivanje troškova s bolničke na ambulantnu skrb.

 

E. PSIHOLOŠKA POTPORA, REHABILITACIJA I REINTEGRACIJA ONKOLOŠKIH PACIJENTA

UVOD

Prema istraživanjima oko 60 % pacijenata treba barem inicijalnu psihološku podršku, a oko 30 % treba kontinuiranu podršku i praćenje radi izraženijih psiholoških teškoća u obliku anksiozno-depresivnih reakcija, teškoća prilagodbe, simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja, kognitivnih teškoća, psihoseksualnih i drugih teškoća. Izraženi psihološki distres pokazuju i članovi obitelji, osobito njegovatelji tijekom liječenja, te im je potrebno osigurati psihološku pomoć tijekom liječenja oboljelog i neposredno nakon smrti u tugovanju. Psihoonkološko liječenje uključuje intervencije čiji je cilj umanjiti djelovanje raka na emocionalne doživljaje i poboljšati sposobnost pacijenta da ispunjava zahtjeve bolesti, njezina liječenja i promijenjenog načina života zbog raka. Potrebno je utvrditi načine za prepoznavanje psihološki najranjivijih pacijenata te im osigurati ranu intervenciju, odnosno psihološki tretman i pomoć. Važna profesionalna komponenta psihosocijalne potpore, koju svi zdravstveni radnici i drugi koji sudjeluju u liječenju i pružanju podrške onkološkim pacijentima moraju poštivati, jest razvijanje odgovarajućih komunikacijskih vještina. Unutar kategorije onkoloških pacijenata potrebno je uvažavati posebnosti skupine koju čine djeca i njihove obitelji te palijativni pacijenti i njihove obitelji.

Prognoza za većinu vrsta raka se poboljšava, zbog čega je sve važnije oboljelima od raka pružiti najbolju moguću prigodu da ubuduće dobro funkcioniraju u svim životnim ulogama. Sve veći broj pacijenata preživljava rak, ali posljedice njihove bolesti i/ili liječenja predstavljaju prepreke u njihovu svakodnevnom životu. Rehabilitacijske mjere (psihološke, socijalne, zdravstvene) moraju biti uvedene od početka liječenja do kraja života. Samopoštovanje, opća tjelesna i duševna dobrobit mora se sačuvati što je duže moguće uz pomoć rehabilitacije. Rehabilitacija je (primarno) usmjerena poboljšanju kvalitete života pacijenta, a ne samo produljenju životnog vijeka. Prema okvirnim procjenama, 50 % oboljelih od raka treba rehabilitaciju. Njezin je cilj smanjiti štetne posljedice bolesti i popratne pojave liječenja raka, potičući pacijenta da zauzme aktivniji pristup svojem liječenju (jačajući vlastite sposobnosti, vjeru u sebe) i pomažući obiteljima pacijenata da shvate njihove potrebe, a samim time i promijene stav društvenog okruženja prema raku. Potrebno je osvijestiti psihološke tegobe pacijenta unutar medicinske zajednice, ali i u široj društvenoj sredini, te razviti sustav za rano otkrivanje psihičkih tegoba i njihovo zbrinjavanje.

Onkološki pacijenti imaju pravo na rad i prilagodbu radnog mjesta i radnih uvjeta njihovim mogućnostima. Potrebno je planirati konkretne mjere kojima bi se pristupilo senzibilizaciji poslodavaca i radnih sredina, poticanju oboljelih od raka na radnu aktivnost, kada im zdravstveno stanje to dopušta.

VIZIJA 2030. GODINE

Optimizirati zdravstvene službe u Republici Hrvatskoj s ciljem poboljšanja podrške onkološkim pacijentima, omogućavanja ponovnog povezivanja s članovima obitelji te uspostavljanja svakodnevnih navika. Suradnja svih dionika u stvaranju pozitivnog mišljenja i ozračja u društvu koje će potpomoći rehabilitaciji i reintegraciji onkoloških pacijenata.

CILJEVI

Psihoonkološko liječenje i psihološke intervencije

  1. Psihoonkološko liječenje i skrb učiniti standardnom i dostupnom komponentom liječenja oboljelih od raka i/ili njihovih obitelji na svim razinama zdravstvene zaštite u svim fazama dijagnostike, liječenja i rehabilitacije.
  2. Specifične psihoonkološke intervencije (psihoterapija, psihofarmakoterapija) razviti kao standardni element liječenja oboljelih od raka i njihovih obitelji.
  3. Osigurati odgovarajući broj stručnog osoblja (psihologe, socijalne radnike, psihijatre, psihoterapeute itd.) za psihološko savjetovanje i liječenje oboljelih od raka i njihovih obitelji na sve tri razine zdravstvene zaštite uz uvažavanje posebnosti potreba djece i palijativnih pacijenata.
  4. Uključiti psihoonkološki sadržaj u proces stručnog osposobljavanja i trajnog usavršavanja svih zdravstvenih radnika i drugih osoba koje neposredno pružaju usluge skrbi onkološkim pacijentima.

Rehabilitacija i reintegracija onkoloških pacijenata

  1. Poboljšati uvjete u širem društvenom okruženju, senzibilizirati javnost za teškoće onkoloških pacijenata, osigurati programe u zajednici u suradnji s civilnim društvom te olakšati socijalnu reintegraciju pacijenata.
  2. Smanjiti štetne tjelesne i duševne posljedice bolesti i liječenja uz osnaživanje pacijenata za razvoj novih obrazaca ponašanja i novih životnih vještina radi smanjivanja posljedica bolesti i liječenja.
  3. Uspostaviti sustav u kojem će se ubrzati obrada zahtjeva za ocjenu radne sposobnosti, tjelesnog oštecenja i odlučivanja o naknadama onkološkim pacijentima.

 

MJERE/AKTIVNOSTI

Psihoonkološko liječenje i psihološke intervencije

  1. Integriranje psihoonkološkog liječenja i skrbi u cjelokupni proces dijagnostike, liječenja i praćenja onkoloških pacijenata.
  2. Organiziranje psihoonkoloških savjetovališta za oboljele i obitelji pri zdravstvenim ustanovama.
  3. Osvješćivanje, osnaživanje i motiviranje udruga koje pružaju uzajamnu samopomoć i/ili profesionalnu psihološku pomoć i psihoonkološko savjetovanje pacijenatima i obiteljima, posebno u području palijativne skrbi i podrške djeci onkološkim pacijentima i njihovim roditeljima.
  4. Uključivanje elemenata psihoonkologije u edukaciju, odnosno trajno usavršavanje onkologa kako bi se na vrijeme prepoznale psihološke poteškoće koje se javljaju u pacijenata i obitelji.
  5. Provođenje dodatne edukacije stručnjaka koji rade u psihoonkološkim savjetovalištima iz područja psihoonkologije i osnova onkološkog liječenja.
  6. Izrada smjernica i postupnika o oblicima i načinima podrške u pružanju psiholoških tretmana i savjetovanja, izboru instrumentarija i istraživanju potreba pacijenata.
  7. Umrežavanje, dijeljenje iskustava i znanja te organiziranje edukacija za stručnjake koji rade u području psihoonkološkog savjetovanja oboljelih i članova obitelji.

Rehabilitacija i reintegracija onkoloških pacijenta

  1. Organiziranje akcija i predavanja za javnost usmjerene na podizanje svjesnost javnosti o prirodi problema koje imaju onkološki pacijenati i njihove obitelji.
  2. Provođenje aktivnosti destigmatiziranja zloćudnih bolest i oboljelih u općoj populaciji.
  3. Analiziranje potreba, definiranje rehabilitacijskog tima i izrada smjernica za rehabilitaciju onkoloških pacijenata tijekom i nakon liječenja u dijelu koji se odnosi na tjelesno i duševno zdravlje radi poboljšanja kvalitete života i ostvarivanja svih životnih uloga u obitelji i društvu i povratka na rad.
  4. Razrada modela i načina financiranja modificiranog radnog vremena za pacijente sa zloćudnim bolestima kako bi oni unatoč svome stanju mogli aktivno sudjelovati u svojoj radnoj i životnoj zajednici.
  5. Planiranje provedbe programa senzibilizacije poslodavaca i prilagodbi uvjeta rada onkoloških pacijenata u suradnji s organizacijama poslodavaca i stručnim društvom za medicinu rada.
  6. Razrada procesa rješavanje zahtjeva onkoloških pacijenata, kriterija i uvjeta za utvrđivanje privremenog i trajnog invaliditeta onkoloških pacijenata čije je liječenje izrazito dugotrajno, za koje se ne očekuje poboljšanje ili su u terminalnoj fazi bolesti.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

  • Ministarstvo zdravstva
  • Ministarstvo za demografiju, obitelj, mlade i socijalnu politiku
  • Ministarstvo rada i mirovinskog sustava
  • Zdravstvene ustanove
  • Hrvatski zavodi za zdravstveno osiguranje
  • Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje
  • Hrvatski zavod za javno zdravstvo
  • Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada
  • Hrvatski liječnički zbor
  • Udruge
  • Mediji
  • Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

  • Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Ministarstva za demografiju, obitelj, mlade i socijalnu politiku u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • Državni proračun Ministarstva rada i mirovinskog sustava u okviru sredstava za redovne aktivnosti
  • EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Osobe izliječene od raka suočene su s kasnim i dugotrajnim učincima liječenja, emocionalnim stresom i mogućim recidivom tumora. Ovi učinci predstavljaju izazove za javnozdravstvene sustave, koji moraju osigurati odgovarajuću skrb nakon bolesti i kvalitetu života: potrebno je pojmove „koliko dugo“ ljudi žive nakon dijagnoze zamijeniti s „koliko kvalitetno“ ljudi mogu očekivati da će živjeti od dijagnoze nadalje.

Iako je potvrđena djelotvornost brojnih psihosocijalnih intervencija kod oboljelih od raka, jedna od prepreka provedbi u rutinskoj kliničkoj skrbi je nedostatak podataka o isplativosti. Pokazalo se da je nekoliko psihosocijalnih intervencija, osobito onih koje se temelje na kognitivno-bihevioralnoj terapiji, isplativo u onkološkoj skrbi. Buduća istraživanja trebala bi jasno definirati pitanje isplativosti, uključiti sve relevantne troškove i razmotriti mjere kvalitete života utemeljene na korisnosti za potrebe utvrđivanja kvalitetnih godina života.

  1. Štovani,

    kao onkološka pacijentica imam puno primjedbi i prijedloga vezano za ovu problematiku:

    – na sistematskim pregledima (npr. Croatia osiguranje) se ne vade markeri, a mogli bi biti sastavni dio tih pregleda, jer otkrivaju ono što je oku nevidljivo. Kod mene je bio slučaj da sam obavila sistematski pregled na kojem je navodno sve bilo u redu, a za par mjeseci mi je otkriven tumor s metastazom, na koji je između ostalog ukazao i povišeni marker. Da mi je takav marker učinjen za vrijeme sistematskog, možda se ne bi stigla razviti metastaza?!
    – kad onkolog preporuči određene pretrage, pacijent je dalje prepušten (NE)milosti sustava centralnog naručivanja, umjesto da to ide automatski već upisivanjem preporučene pretrage od strane onkologa u pc-program
    – vrše se nepotrebne pretrage pa se tako za MR glave traže urea i kreatinin, a na kraju to nije potrebno, jer se MR glave učini bez kontrasta (čemu onda nepotreban angažman laboratorija?)
    – onkološkog pacijenta se ozračuje MSCT-om, umjesto da se koristi neinvazivna MR pretraga, koja ne zrači, pa tako onkološki pacijenti stradavaju od ozračivanja
    – nema nikoga tko bi objasnio pacijentu razliku između MSCT i MR-a, odnosno je li MSCT baš nužan, ili bi ga mogao kvalitetno zamijeniti MR nalaz – mi bismo trebali imati pravo na IZBOR odnosno ALTERNATIVU. Na nama se štedi, iako nismo krivi za svoju bolest, a na televiziji prikazuju dečka, koji se bavi opasnim sportom skateboardingom i već 4 puta je razbio glavu i bio na 4 operacije, ali kaže da od skateboardinga ne odustaje nizašto. Tko je njemu platio 4 operacije glave zbog ozljeda koje je sam svjesno izazvao baveći se opasnim sportom? Ja od svog zdravstvenog doprinosa moram plaćati njegove skupocjene operacije, a meni se ne može obaviti MR umjesto MSCT-a, jer HZZO nema novaca! Ili čekam MR dvije godine, zato što nema dovoljno uređaja jer su skupi.
    – na jednom MSCT-u mi je od zračenja posmeđila koža na palcu noge, nisam imala koga pitati što mi je činiti? Liječnik obiteljske medicine kaže da pitam radiologe, radiolozi kažu da oni ne znaju što s tim ni je li to od toga, iako se pojavilo toga dana. Nitko ništa, a ja se i dalje osjećam bespomoćno, jer ne znam što se događa s palcem i treba li dalje reagirati, ili ne.
    – HZZO snosi cijenu crnih, a ne bijelih plombi, iako je cijena jednih i drugih ista (samo je rad stomatologa različit), crne su plombe dokazano štetne, a bijele nisu. Zašto onda HZZO ne snosi cijenu bijelih plombi? U čemu je problem?
    – zašto se zbog povećanih troškova liječenja onkoloških pacijenata u državi ne zabrani prodaja štetnih grickalica, koje sadrže kancerogene tvari, jer su pržene u istom starom ulju. Te stvari bi trebalo ili zabraniti, ili visoko oporezovati, da ih je neisplativo kupovati.
    – zašto se ne uvede obveza dobavljačima hrane da isporučuju jednake količine iste vrste hrane bez šećera ili sa stevijom, kao i s običnim šećerom, pa da se može birati? Sada nema previše izbora.
    – tko sustavno kontrolira aflatoksine u hrani? Nama se iz EU podmeće otpad, koji se tamo jeftino nabavlja, a možda našim uvoznicima čak i plate da se riješe otpada. Zato je jeftino i brašno i pašta i drugo. Tko može proizvesti i nahraniti svinju, da bi njen kilogram prodavao Hrvatima po 20 kn? Pa to je nemoguće, osim ako se ne radi o otpadnom mesu.
    – zašto se ne traži od uvoznika da uvoze hranu s manjim udjelom šećera ili soli ili konzervansa? To se može učiniti, obzirom na trošak države vezano za ogromne troškove liječenja upravo zbog uvoza nekvalitetne hrane.
    – zašto se umjesto skupog komercijalnog sporta ne uvede besplatni masovni sport, u kojem bi svaki dan – baš svaki dan – bila uključena predškolska i školska djeca, zaposlenici i umirovljenici? Zašto se ja nakon operacije i kemoterapije nemam gdje uključiti na vježbanje, jer su mi vježbe, koje se provode po kvartovima Grada Zagreba prenaporne, odnosno nisu prilagođene meni kao pacijentu. Htjela bih planinariti, ali sam zbog kemo slabije kondicije, pa se ne mogu uključiti u planinare, da ih ne zadržavam, a sama se ne usudim u planinu. Zašto nitko ne organizira hodanje za bolesnike? Dosadno je hodati sam, pa onda radije ostaneš u kući, umjesto da ideš van? Ja nemam pojma koje uopće vježbe smijem vježbati obzirom na opsežnost operacije. Nitko mi nikada nije dao upute za to. Niti fizijatar, niti fizioterapeut. Ne znam koga bih trebala pitati.
    – zašto se za onkološke pacijente ne otvore javne kuhinje (naravno s plaćanjem), u kojima bi se pripremala bio-hrana za njih, miksali svježi sokovi i slično, za što zaposleni onkološki pacijenti nemaju vremena, iako je pravilna prehrana uvjet njihova opstanka? Pa nije svatko školovan za nutricionistu!
    – zašto pacijent nema koga pitati o svim dostupnim metodama liječenja, o tekućim istraživanjima u svijetu, o imuno-liječenju i slično? Onkolozi na to samo odmahnu rukom (valjda su vas unaprijed otpisali)? Zašto pacijent ne bi imao nekakav centralni sustav gdje bi mogao postavljati pitanja i dobivati kvalitetne odgovore, nevezano na svog onkologa?
    – zašto Liga za borbu protiv raka prima različite donacije na račun svog zvučnog imena, a nikada pacijentima na mail nisu poslali niti jedan poziv na neku akciju, već se samo pročita u novinama kad je nešto održano. Stječe se dojam da oni to rade radi recki u svojim CV-ima, a ne za dobrobit zajednice. Isto je sa drugim sličnim udrugama. Većina uopće ne odgovara na mailove, a izvlače novac iz proračuna za svoje poslovanje.
    – nakon što čovjek bude operiran i obavi kemoterapiju, prepušten je sam sebi. Više se nitko ne brine za njega, osim što onkolog pregleda kontrolne nalaze.
    – psihološke pomoći nema, iako je vjerojatno dostupna, no nitko me nikad nije pitao treba li mi to, ili je sve ok
    – vezano za preventivu, od malih nogu treba učiti djecu ispravno i kvalitetno se hraniti, a malo tko o tome vodi računa. Djeci se prodaje nekvalitetna i kancerogena hrana za što bi roditelji, koji to kupuju, trebali biti pozvani na odgovornost baš kao da djeci daju alkohol na uporabu. Tome treba stati na kraj.
    – u Rijeci je zbog rafinerije povećana koncentracija benzena u zraku, no kad mjerne stanice pokažu ekstremna odstupanja, HZJZ umjesto da hitno izvijesti ministarstvo, ne učini to već kažu da iz izvještaja eliminiraju najniže i najviše vrijednosti kao statistički nepouzdane. Čemu onda mjerne stanice? Ako su najviše i najniže vrijednosti nepouzdane, a kako su im onda pouzdane srednje vrijednosti istog uređaja?
    – zašto se dozvole konzervansi u hrani, ako su kancerogeni?

    Za sada toliko. Lijepi pozdrav,

    mr.sc. Marina Šegina, dipl.oec.

  2. Na žalost imam dugu povijest karcinoma u obitelji: za moju prabaku su pričali da je imala kvržicu na dojci pa da je iza toga umrla, majka mi je u 63. g. umrla od raka dojke i raka maternice ( kasno otkriveni pa ne znamo da li su 2 odvojena ili se jedan proširio), sestra je u 52. g. umrla od raka pluća, majčinoj sestri je u 85. otkriven rak štitnjače i uspješno je operiran – za sad su nalazi dobri. Ja sam u s nepune 52. g. operirala rak dojke ( rano otkriven prilikom redovnog UZV pregleda) i sada su svi nalazi dobri. Vrlo rado bih pošla na genetičko savjetovanje i testiranje te bih volila da se testira i moja kćer te ostali članovi obitelji na mutacije BRCA 1/2.
    Na žalost HZZO ne snosi troškove ovog testiranja, a ne znam da li postoji način da na neki način uđemo u neko istraživanje ( kakvih je već bilo u Splitu, Rijeci i Zagrebu). Mislim da bi se prilikom postavljanja dijagnoze i određivanja terapije trebalo puno više voditi računo o ovom faktoru iako je samo 5 -10 % tumora genetski uzrokovano.

Javna rasprava je završena.