4. Genetski uvjetovani tumori i genetičko savjetovanje

GENETSKI UVJETOVANI TUMORI I GENETIČKO SAVJETOVANJE

Oko 5 – 10 % zloćudnih tumora je nasljedno, odnosno nastaje kao rezultat prirođenih mutacija koje najčešće zahvaćaju gene supresore tumora. Danas je poznato više od 30 različitih gena koji su povezani s povećanim rizikom nastanka određenih vrsta raka. Među njima su najčešći: rak dojke i rak jajnika/jajovoda/primarni peritonejski rak povezan s mutacijama u genima BRCA1/2, hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC), obiteljski adenomatozni polipozni rak debelog crijeva (FAP), nasljedni melanom i medularni rak štitnjače u okviru multiplih endokrinih neoplazija tipa 2 (sindrom MEN 2). U obiteljima u kojima se na temelju postojećih kriterija definira mogućnost postojanja nasljednog oblika raka, oboljelu osobu i zdrave krvne srodnike treba uputiti u genetičko savjetovalište.
Trenutačno u Republici Hrvatskoj nije adekvatno ni sustavno riješeno pitanje genetičkog savjetovanja za nasljedne vrste raka, osobito za odraslu populaciju. Genetičko savjetovalište za nasljedni rak treba biti sveobuhvatno i baviti se savjetovanjem za sva sijela, a treba biti u domeni medicinskog/kliničkog genetičara educiranog za nasljedni rak, uz pozivanje drugih specijalnosti radi konzultacija.
Osobe pod rizikom trebaju biti upoznate s mogućnostima genetičkog testiranja.
Nakon postupka genetičkog savjetovanja i procjene individualnog rizika donosi se odluka o potrebi genetičkog testiranja.
Na temelju rezultata genetičkog testiranja i podataka iz osobne i obiteljske anamneze, osobe se svrstavaju u različite kategorije rizika obolijevanja od specifičnog tumora te se, sukladno tome, upućuju na redovite preventivne preglede ili se poduzimaju preventivne farmakološke odnosno kirurške intervencije.
Genetičko savjetovalište treba postojati za sve genetski uvjetovane tumore, a osobito za rak dojke i jajnika/jajovoda/primarni peritonejski tumor, rak debelog crijeva i melanom.

Ciljevi i mjere:
1. Osigurati dostupnost adekvatne genetske dijagnostike kada je to indicirano.
2. Sve pacijente kod kojih se sumnja ili se dijagnosticira genetski uvjetovan tumor, kao i njihove krvne srodnike koji su potencijalni nositelji nasljednih mutacija, potrebno je poslati na genetičko savjetovanje u većim centrima u Republici Hrvatskoj u kojima postoji mogućnost provođenja genetičkog testiranja. Broj genetičkih savjetovališta u Republici Hrvatskoj mora biti optimalno definiran kako bi bio lako dostupan bolesnicima i zdravim srodnicima, uzimajući u obzir zemljopisne osobitosti, broj stanovnika i prevalenciju nasljednih vrsta raka. Procjena je da bi u Republici Hrvatskoj bilo potrebno oformiti minimalno četiri do pet genetičkih savjetovališta, vezanih uz KBC-ove i medicinske fakultete. Pritom se samo testiranje može centralizirati, tj. nije nužno da svako savjetovalište ima i svoj laboratorij. Velika genetička savjetovališta vezana uz kliničke bolničke centre mogu prema potrebi oformiti podružnice u županijskim centrima, s jasnom uputom gdje upućivati bolesnike s određenog područja. Preporučuje se uspostaviti i telefonsko savjetovalište, s time da ono ne bi bilo zamjena za složeni proces genetičkog savjetovanja, već pomoć pri davanju osnovnih informacija bolesnicima i zdravim osobama pod rizikom.
Unutar genetičkog savjetovališta potrebno je odvojiti procedure za tzv. terapijsko testiranje, kada se kod oboljele osobe informacija o mutaciji mora dobiti dovoljno brzo, jer izravno utječe na terapijske odluke (prioritetna procedura uz dostupne brze rezultate testiranja), te savjetovanje i testiranje zdravih pojedinaca radi procjene rizika za obolijevanje od raka, pri čemu prednost u uvjetima ograničenog broja testiranja mjesečno treba osigurati tzv. terapijskim testiranjima.
3. Razviti program za rano otkrivanje (probir, engl. screening) za osobe s genetskim predispozicijama za nastanak raka te osigurati praćenje nositelja nasljednih mutacija u programu personalizirane skrbi. Primjerice, 80 % nositelja HNPCC gena tijekom života razvit će rak kolona. Česti su pridruženi malignomi kao što su tumori endometrija i jajnika. Bolesnici također imaju povećan rizik od raka uretera, bubrega, želuca, bilijarnog sustava i tankog crijeva. Svaki bolesnik s nasljednim rakom ili zdrava osoba nositelj/nositeljica mutacije treba u genetičkom savjetovalištu dobiti jasan plan preporuka za praćenje u svrhu ranog otkrivanja raka, ovisno o vrsti mutacije koju nosi.
4. Nositelje nasljednih mutacija potrebno je upoznati s mogućnostima preventivnih zahvata kojima je moguće smanjiti rizik za nastanak tumora (npr. profilaktička mastektomija i adneksektomija kod mutacija u BRCA 1/2, profilaktička kolektomija kod FAP-a i HNPCC-a). Potrebno je osigurati i savjetovanje o očuvanju plodnosti (onkofertilitetno savjetovanje) kod osoba nositelja mutacije, a prije planiranja profilaktičkih mjera, osobito kirurških (npr. nositeljice mutacija kod kojih se planira profilaktičko uklanjanje jajnika i jajovoda). Potrebno je omogućiti psihološko savjetovanje osobi koja to želi i/ili kojoj to preporuči genetički savjetnik.
5. Kod vrlo malog broja tumora otkriveni su genetski biljezi, stoga je potrebno pokrenuti studije koje će povezati genetske mutacije s povećanom učestalosti određenih tumora. Također, važno je utvrditi u kolikom se postotku kod ljudi kod kojih se otkrije pojedina mutacija rak stvarno i razvije.
6. Uspostavljanje referentnog centra za genetski uvjetovane tumore i genetičko savjetovanje.
7. Unaprjeđivanje Laboratorija za molekularnu genetiku (definiranje laboratorija adekvatnih za provođenje testiranja te sustava njihove akreditacije i certificiranja, unutarnja i vanjska kontrola). Treba osigurati veća ulaganja u akademska i multidisciplinarna istraživanja te javnozdravstvena istraživanja u onkologiji. Posebno treba osigurati potporu programima razvoja novih genetskih i epigenetskih pokazatelja genetski uvjetovanih tumora (npr. u traženju pokazatelja oboljelih od nasljednog raka dojke u kojih nije nađena mutacija u genima BRCA1/2, a koji predstavljaju dvije trećine svih slučajeva nasljednog raka dojke i jajnika/jajovoda/primarnog peritonejskog raka). Za stručnjake drugih struka (biolozi, farmaceuti, medicinski biokemičari i ostali) važno je planirati usavršavanje iz laboratorijske genetike.
Potrebno je jačati povezanost temeljnih i kliničkih istraživačkih ustanova i istraživačkih skupina u istraživanju raka, povezati klinički i istraživački dio te kod ishođenja informiranog pristanka za testiranje bolesnicima i zdravim članovima obitelji ponuditi zaseban informirani pristanak koji bi obuhvatio korištenje uzoraka za dodatna istraživanja.
8. Prema direktivi EU-a, medicinska/klinička genetika prepoznata je kao samostalna specijalizacija koja treba trajati minimalno četiri godine. Potrebno je definirati rokove za odobravanje novog programa specijalizacije koja je u planu i koja bi trajala pet godina, te što prije uputiti odgovarajući broj zainteresiranih liječnika na specijalističko usavršavanje. U prijelaznom razdoblju (dok novoupućene osobe ne završe specijalizaciju) i za potrebe boljeg funkcioniranja genetičkog savjetovališta, preporučuje se školovati određeni broj tzv. genetičkih savjetnika (engl. genetic counsellors), osmisliti dodatnu edukaciju medicinskih sestara koje bi radile u genetičkom savjetovalištu uz definiranje njihova opsega poslova.
9. Edukacija liječnika primarne, sekundarne i tercijarne razine na ovom području te poboljšanje informiranosti stanovništva o preventivnim programima i programima (inicijativama) ranog otkrivanja raka.
10. Planiranje uspostavljanja središnjeg registra banaka za biološke uzorke, koji bi, osim što bi bio izvor informacija, imao propisane standarde kvalitete uzoraka, metoda izolacije, pohrane kao i uvođenje pravila o pristupu takvim podatcima i materijalima.

Rok za provođenje: 2020. godina

Provoditelj: Ministarstvo zdravstva, laboratoriji za molekularnu dijagnostiku u sklopu kliničkih bolničkih centara, Institut Ruđer Bošković

Financijski okvir: /

  1. Štovani,

    kao onkološka pacijentica imam puno primjedbi i prijedloga vezano za ovu problematiku:

    – na sistematskim pregledima (npr. Croatia osiguranje) se ne vade markeri, a mogli bi biti sastavni dio tih pregleda, jer otkrivaju ono što je oku nevidljivo. Kod mene je bio slučaj da sam obavila sistematski pregled na kojem je navodno sve bilo u redu, a za par mjeseci mi je otkriven tumor s metastazom, na koji je između ostalog ukazao i povišeni marker. Da mi je takav marker učinjen za vrijeme sistematskog, možda se ne bi stigla razviti metastaza?!
    – kad onkolog preporuči određene pretrage, pacijent je dalje prepušten (NE)milosti sustava centralnog naručivanja, umjesto da to ide automatski već upisivanjem preporučene pretrage od strane onkologa u pc-program
    – vrše se nepotrebne pretrage pa se tako za MR glave traže urea i kreatinin, a na kraju to nije potrebno, jer se MR glave učini bez kontrasta (čemu onda nepotreban angažman laboratorija?)
    – onkološkog pacijenta se ozračuje MSCT-om, umjesto da se koristi neinvazivna MR pretraga, koja ne zrači, pa tako onkološki pacijenti stradavaju od ozračivanja
    – nema nikoga tko bi objasnio pacijentu razliku između MSCT i MR-a, odnosno je li MSCT baš nužan, ili bi ga mogao kvalitetno zamijeniti MR nalaz – mi bismo trebali imati pravo na IZBOR odnosno ALTERNATIVU. Na nama se štedi, iako nismo krivi za svoju bolest, a na televiziji prikazuju dečka, koji se bavi opasnim sportom skateboardingom i već 4 puta je razbio glavu i bio na 4 operacije, ali kaže da od skateboardinga ne odustaje nizašto. Tko je njemu platio 4 operacije glave zbog ozljeda koje je sam svjesno izazvao baveći se opasnim sportom? Ja od svog zdravstvenog doprinosa moram plaćati njegove skupocjene operacije, a meni se ne može obaviti MR umjesto MSCT-a, jer HZZO nema novaca! Ili čekam MR dvije godine, zato što nema dovoljno uređaja jer su skupi.
    – na jednom MSCT-u mi je od zračenja posmeđila koža na palcu noge, nisam imala koga pitati što mi je činiti? Liječnik obiteljske medicine kaže da pitam radiologe, radiolozi kažu da oni ne znaju što s tim ni je li to od toga, iako se pojavilo toga dana. Nitko ništa, a ja se i dalje osjećam bespomoćno, jer ne znam što se događa s palcem i treba li dalje reagirati, ili ne.
    – HZZO snosi cijenu crnih, a ne bijelih plombi, iako je cijena jednih i drugih ista (samo je rad stomatologa različit), crne su plombe dokazano štetne, a bijele nisu. Zašto onda HZZO ne snosi cijenu bijelih plombi? U čemu je problem?
    – zašto se zbog povećanih troškova liječenja onkoloških pacijenata u državi ne zabrani prodaja štetnih grickalica, koje sadrže kancerogene tvari, jer su pržene u istom starom ulju. Te stvari bi trebalo ili zabraniti, ili visoko oporezovati, da ih je neisplativo kupovati.
    – zašto se ne uvede obveza dobavljačima hrane da isporučuju jednake količine iste vrste hrane bez šećera ili sa stevijom, kao i s običnim šećerom, pa da se može birati? Sada nema previše izbora.
    – tko sustavno kontrolira aflatoksine u hrani? Nama se iz EU podmeće otpad, koji se tamo jeftino nabavlja, a možda našim uvoznicima čak i plate da se riješe otpada. Zato je jeftino i brašno i pašta i drugo. Tko može proizvesti i nahraniti svinju, da bi njen kilogram prodavao Hrvatima po 20 kn? Pa to je nemoguće, osim ako se ne radi o otpadnom mesu.
    – zašto se ne traži od uvoznika da uvoze hranu s manjim udjelom šećera ili soli ili konzervansa? To se može učiniti, obzirom na trošak države vezano za ogromne troškove liječenja upravo zbog uvoza nekvalitetne hrane.
    – zašto se umjesto skupog komercijalnog sporta ne uvede besplatni masovni sport, u kojem bi svaki dan – baš svaki dan – bila uključena predškolska i školska djeca, zaposlenici i umirovljenici? Zašto se ja nakon operacije i kemoterapije nemam gdje uključiti na vježbanje, jer su mi vježbe, koje se provode po kvartovima Grada Zagreba prenaporne, odnosno nisu prilagođene meni kao pacijentu. Htjela bih planinariti, ali sam zbog kemo slabije kondicije, pa se ne mogu uključiti u planinare, da ih ne zadržavam, a sama se ne usudim u planinu. Zašto nitko ne organizira hodanje za bolesnike? Dosadno je hodati sam, pa onda radije ostaneš u kući, umjesto da ideš van? Ja nemam pojma koje uopće vježbe smijem vježbati obzirom na opsežnost operacije. Nitko mi nikada nije dao upute za to. Niti fizijatar, niti fizioterapeut. Ne znam koga bih trebala pitati.
    – zašto se za onkološke pacijente ne otvore javne kuhinje (naravno s plaćanjem), u kojima bi se pripremala bio-hrana za njih, miksali svježi sokovi i slično, za što zaposleni onkološki pacijenti nemaju vremena, iako je pravilna prehrana uvjet njihova opstanka? Pa nije svatko školovan za nutricionistu!
    – zašto pacijent nema koga pitati o svim dostupnim metodama liječenja, o tekućim istraživanjima u svijetu, o imuno-liječenju i slično? Onkolozi na to samo odmahnu rukom (valjda su vas unaprijed otpisali)? Zašto pacijent ne bi imao nekakav centralni sustav gdje bi mogao postavljati pitanja i dobivati kvalitetne odgovore, nevezano na svog onkologa?
    – zašto Liga za borbu protiv raka prima različite donacije na račun svog zvučnog imena, a nikada pacijentima na mail nisu poslali niti jedan poziv na neku akciju, već se samo pročita u novinama kad je nešto održano. Stječe se dojam da oni to rade radi recki u svojim CV-ima, a ne za dobrobit zajednice. Isto je sa drugim sličnim udrugama. Većina uopće ne odgovara na mailove, a izvlače novac iz proračuna za svoje poslovanje.
    – nakon što čovjek bude operiran i obavi kemoterapiju, prepušten je sam sebi. Više se nitko ne brine za njega, osim što onkolog pregleda kontrolne nalaze.
    – psihološke pomoći nema, iako je vjerojatno dostupna, no nitko me nikad nije pitao treba li mi to, ili je sve ok
    – vezano za preventivu, od malih nogu treba učiti djecu ispravno i kvalitetno se hraniti, a malo tko o tome vodi računa. Djeci se prodaje nekvalitetna i kancerogena hrana za što bi roditelji, koji to kupuju, trebali biti pozvani na odgovornost baš kao da djeci daju alkohol na uporabu. Tome treba stati na kraj.
    – u Rijeci je zbog rafinerije povećana koncentracija benzena u zraku, no kad mjerne stanice pokažu ekstremna odstupanja, HZJZ umjesto da hitno izvijesti ministarstvo, ne učini to već kažu da iz izvještaja eliminiraju najniže i najviše vrijednosti kao statistički nepouzdane. Čemu onda mjerne stanice? Ako su najviše i najniže vrijednosti nepouzdane, a kako su im onda pouzdane srednje vrijednosti istog uređaja?
    – zašto se dozvole konzervansi u hrani, ako su kancerogeni?

    Za sada toliko. Lijepi pozdrav,

    mr.sc. Marina Šegina, dipl.oec.

  2. Na žalost imam dugu povijest karcinoma u obitelji: za moju prabaku su pričali da je imala kvržicu na dojci pa da je iza toga umrla, majka mi je u 63. g. umrla od raka dojke i raka maternice ( kasno otkriveni pa ne znamo da li su 2 odvojena ili se jedan proširio), sestra je u 52. g. umrla od raka pluća, majčinoj sestri je u 85. otkriven rak štitnjače i uspješno je operiran – za sad su nalazi dobri. Ja sam u s nepune 52. g. operirala rak dojke ( rano otkriven prilikom redovnog UZV pregleda) i sada su svi nalazi dobri. Vrlo rado bih pošla na genetičko savjetovanje i testiranje te bih volila da se testira i moja kćer te ostali članovi obitelji na mutacije BRCA 1/2.
    Na žalost HZZO ne snosi troškove ovog testiranja, a ne znam da li postoji način da na neki način uđemo u neko istraživanje ( kakvih je već bilo u Splitu, Rijeci i Zagrebu). Mislim da bi se prilikom postavljanja dijagnoze i određivanja terapije trebalo puno više voditi računo o ovom faktoru iako je samo 5 -10 % tumora genetski uzrokovano.

Javna rasprava je završena.