3. Dijagnostika i praćenje učinka liječenja

DIJAGNOSTIKA I PRAĆENJE UČINKA LIJEČENJA

Pravovremena dijagnostika i optimalno praćenje onkoloških bolesnika tijekom i nakon završenog liječenja preduvjeti su uspješnog liječenja.
Ključni su problemi:
• kašnjenje u procesu dijagnosticiranja i posljedično odgađanje početka liječenja
• nedovoljna dostupnost optimalnih modaliteta dijagnostike
• nepridržavanje standardiziranih protokola za dijagnosticiranje i praćenje učinka i ishoda liječenja
• neracionalno korištenje ograničenih resursa

Ciljevi i mjere:
1. Poboljšanje organizacije i kvalitete onkološke dijagnostike
Jedan od važnih problema sustava onkološke skrbi jest spor i fragmentiran dijagnostički proces, koji uključuje slikovnu i funkcionalnu dijagnostiku, citološku ili patohistološku analizu, odnosno akviziciju staničnih ili tkivnih uzoraka pod nadzorom slikovnih metoda i molekularne analize. Potrebno je detaljno definirati raspon dijagnostičkih mogućnosti i optimalan algoritam istih za najčešće oblike raka u Republici Hrvatskoj. Nakon upućivanja na dijagnostičku obradu bolesnici se suočavaju s problemom nedovoljne i neravnomjerne dostupnosti optimalnih dijagnostičkih postupaka. Potrebno je standardizirati dijagnostičke i intervencijske radiološke postupke u onkoloških bolesnika za najčešće vrste raka na razini RH, a isto tako i uključiti radiologe u sve multidisciplinarne onkološke timove na razini pojedinih institucija.
Nužno je koristiti europske standarde obnavljanja i servisiranja radiološke opreme, voditi registar radiološke opreme na razini Ministarstva zdravstva te detaljno analizirati broj pretraga prema uređaju i prema radiologu u svakoj javnoj ustanovi na razini Republike Hrvatske kao i kvalitetu nalaza. Takvi su podatci nužni za planiranje nabave opreme s ciljem njihove optimalne uporabe. Potrebno je na razini grada Zagreba odrediti koji se pacijenti pregledavaju u kojoj ustanovi i omogućiti da odgovarajuće pretrage vrši isti tim, a ne da se pojedine pretrage vrše u različitim bolnicama bez potrebe. Važno je i uvesti načine kontrole kvalitete opisivanja radioloških pretraga kod onkoloških bolesnika, jer se oko 25 – 30 % bolesnika krivo liječi zbog neadekvatne radiološke obrade, a brojni se pacijenti bez potrebe upućuju na pojedine pretrage (npr. MRI dojki).
Potrebno je uvesti jasne kriterije upućivanja pacijenata na radiološke pretrage s dugim listama čekanja, a to se osobito odnosi na onkološke pacijente. Preporučuje se koristiti i-guide sustav clinical decision support Europskog društva radiologa (European Society of Radiology), koji treba biti integriran u bolničke informacijske sustave. Onkološki pacijenti moraju imati posebne, prioritetne liste čekanja, ovisno o kliničkim indikacijama za pretragu.
U primarnoj dijagnostici malignih bolesti treba omogućiti adekvatnu dijagnostiku sukladno europskim smjernicama u razumnom roku, ne duljem od tri tjedna, i osigurati uvjete u pogledu opreme i educiranog kadra da se navedeni procesi mogu provesti u svim kliničkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrima, a za određene tumore u većini županijskih i općih bolnica.
Potrebno je regulirati tzv. second reading onkoloških pretraga, koji se honorira na simboličnoj razini i uvelike opterećuje radiologe u kliničkim ustanovama. Nema alternative reviziji radioloških slikovnih zapisa iz vanjskih ustanova, ako su one loše kvalitete, što je čest slučaj. Prijedlog je da se omogući dopuna nalaza iz vanjskih ustanova, umjesto traženja novog opisa i da se takva aktivnost financijski regulira te da se ponavljanje pretrage vrši samo u slučaju značajnih pogrešaka. Potrebno je uvođenje adekvatnih PACS sustava u sve kliničke ustanove u RH te postupni prelazak na cloud tehnologiju.
Edukacija iz onkološkog imaging-a u pojedinim subspecijalističkim područjima u Hrvatskoj je neadekvatna i ne postoji sustav kontrole kvalitete, koji treba uvesti.
Liječnici obiteljske medicine nisu educirani za kvalitetno izvođenje pretrage poput ultrazvuka dojke te je medicinski neopravdano dijagnostiku karcinoma dojke izvoditi djelomično, bez integracije mamografije, UZV, MRI i mogućnosti biopsije, na razini primarne zdravstvene zaštite, osim ako tu dijagnostiku ne izvode temeljito obučeni radiolozi.
2. Poboljšanje uloge primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj zaštiti onkoloških pacijenata
S obzirom na to da dijagnostički postupak u većini slučajeva započinje od liječnika obiteljske medicine, primarna zdravstvena zaštita ima važnu ulogu u ovom procesu. Područja na kojima primarna zdravstvena skrb treba imati ključnu ulogu jesu:
• koordinacija dijagnostičkih procesa i korištenje europskih smjernica upućivanja bolesnika na radiološke pretrage (ESR i-guide)
• dugoročno praćenje pacijenata za koje se smatra da su izliječeni od raka
Preduvjet za optimalno započinjanje dijagnostičkog procesa jest dobra educiranost liječnika u okviru primarne zdravstvene zaštite i poznavanje europskih smjernica, koje se mogu integrirati u bolničke informacijske sustave, a u drugom koraku i u sustav primarne zdravstvene zaštite.
Nakon završetka liječenja ranog raka, važnu ulogu u praćenju onkoloških bolesnika u koordinaciji sa specijalistom onkologom ima liječnik primarne zdravstvene zaštite. S ciljem osiguravanja optimalnih uvjeta za njihovo uključenje u proces praćenja potrebno je osigurati odgovarajuću edukaciju i postupnike.
3. Poboljšanje dostupnosti optimalnih modaliteta dijagnostike
Nažalost, svjedoci smo značajnog kašnjenja u dijagnostičkom procesu onkoloških bolesnika. Glavni su razlozi nedostatak dijagnostičke opreme, njezina neravnomjerna raspoređenost i nedostatak kadra. Dodatni problem predstavlja neracionalno upravljanje postojećim limitiranim dijagnostičkim resursima, uslijed nepridržavanja smjernica i činjenice da dijagnostičari uglavnom ne sudjeluju u indiciranju pretraga. Stanje se može brzo popraviti korištenjem europskih smjernica i adekvatnom utilizacijom opreme. Primjer je korištenje MR-a u većem opsegu za onkološke pacijente, a u manjem opsegu za pretrage poput MR-a lumbosakalne kralježnice kod kronične boli u leđima, što ne utječe na odabir načina liječenja bolesnika.
Bolesnici moraju preuzeti odgovornost u slučaju višestrukih naručivanja, nedolazaka na zakazane termine i nepodizanja nalaza dijagnostičkih pretraga, primjerice kroz naplatu pregleda u cijelosti.
U svim ustanovama u kojima se u značajnom broju operiraju i liječe onkološki pacijenti potrebno je uvesti temeljne intervencijske onkološke radiološke procedure, koje su se pokazale korisnima pri procesima validacije u velikim svjetskim centrima. Potrebno je rabiti temeljne procedure poput TACE, TAE, termalnih ablacija, PEI, a zatim procijeniti standardne metode liječenja koje hrvatski pacijenti trebaju primati.

Rok za provođenje: kraj 2019. godine

Provoditelj: Ministarstvo zdravstva, stručna društva, Hrvatski liječnički zbor (HLZ), HZZO, bolnice

Financijski okvir: /

  1. Humani pristup u priopćavanju dijagnoze uz obavezan:
    – razgovor s liječnikom koji mora dati informacije o daljnjem tijeku liječenja i mogućnostima
    – automatsko naručivanje za sve potrebne preglede, pretrage i ostalo potrebno za početak liječenja

    Konkretno, svoju sam dijagnozu saznala iz nalaza citološke punkcije koja mi je uručena na šalteru. Bez objašnjenja. Borila sam se s administracijom kako bi dogovorila sve potrebne pretrage i zahvate. To mi je u čitavom daljnjem liječenju bilo najgore iskustvo.

  2. Budući da nema mogućnost generalnih prijedloga, to ću ovdje napisati i svoje generalne primjedbe.
    Poštovani,
    dopustite mi da se predstavim. Moje ime je Ozren Pestić, 30 godina sam radio u zdravstvenoj informatici, bio sam voditelj tima koji je razvio bolnički informacijski sustav u Općoj bolnici Zadar, a koji se u malim modifikacijama koristi u još 3 bolnice u RH i jednoj u BiH. Imamo iskustvo kako u dizajnu tako i u implementacijama informacijskih sustava. Kroz dizajn BIS-a, upoznao sam se s problemima klasifikacija, dijagnostike i liječenja malignih bolesti. Na tom sam polju surađivao s HZJZ, koji vodi Registar za rak.
    Podržavam nacrt ovog Nacionalnog plana i bilo je krajnje vrijeme da se jednom složenom zdravstvenom problemu pristupi ozbiljno i sveobuhvatno. Međutim, imam i neke sugestije koje proizlaze iz mog dugotrajnog bavljenja ovom problematikom. Ne želim da ove moje prijedloge shvatite kao kritiku već samo jedan drugačiji način viđenja problema kao i mogućnosti za njihovo rješavanje.
    Kao opća opaska je, da je dokument u nekim segmentima prilično deklarativan. Jako je puno rečenica s izrazima: trebalo bi, nužno je, treba omogućiti….
    To se obično piše u strategijama, ali plan mora imati drugačiju formu. Vidio sam previše planova koji nemaju terminske planove i odgovornost za provođenje, koji se nikad nisu realizirali.
    U svim poglavljima bilo bi korisno definirati:
    – Tko – sastav timova – Pravilnik o radu povjerenstva – vremenski plan do kada se moraju odraditi određeni segmenti –
    kada se mora izvjestiti voditelj projekta o napretku. Npr.
    – Predsjednik povjerenstva za unapređenje dijagnostike i praćenja učinka: xxxxx
    – Članovi: predstavnik komore radiologa
    predstavnik komore onkologa
    informatičar konzultant
    Statističar
    .
    .
    – Povjerenstva će imenovati MZ do ……(datum)
    – Predsjednik je dužan sazvati prvu sjednicu na kojoj će usvojiti Pravilnik o radu povjerenstva do ….(datum)
    – Predsjednik je svaki mjesec dužan dostavljati voditelju projekta izvješće o postignutom.
    – Povjerenstvo je dužno do ….(datum ) dostaviti konačno izvješće i operativni plan.
    – Potreban financijski iznos za rad povjerenstava( iskustvo pokazuje da volonterski stručni timovi rijetko
    kada mogu u kratko vrijeme obaviti neku zadaću a da za to kao konzultanti nisu plaćeni ).
    Za neke sekcije može se formirati više timova.
    Nadalje, problemi koji se spominju u raznim poglavljima a najviše u 9. poglavlju ( nedostatak standarda, nedostatak modela podataka, nedostatak smjernica…) samo je dio koji predstavlja nedostataki cjelokupnog IBIS-a. Stoga ne bi trebalo gledati onkologiju zasebno već kao dio šireg sustava i možda na ovaj način pokazati put ka cjelovitom rješenju postavljanja temelja za modele podataka koji će osigurati standard u razmjeni informacija, interoperabilnost i dovesti do mjerenja ishoda liječenja.

    Poglavlje 3.
    DIJAGNOSTIKA I PRAĆENJE UČINKA LIJEČENJA
    Koje europske standarde?
    Gdje su objavljeni?
    Tko će ih prevesti?
    Predlažem da se ne centralizira unos uređaja u MZ, već da se definiraju podaci koje će zdravstvene ustanove i u kojem formatu dostavljati MZ. Želim istaknuti da već sada postoji registar radioloških uređaja u Agencijama koje daju dozvole za rad uređaja, a od HZZO ili bolnica mogu se dobiti podaci o broju pretraga na godišnjoj razini.
    Tko će definirati kontrolu kvalitete?
    Tko će napraviti standard?
    ESR i-guide je već 2 godine u fazi testiranja u 4 bolnice ( Opća bolnica u Zadru je jedna od njih ). Nisu do sada objavljeni rezultati . Treba prvo pogledati rezultate testiranja i tada vidjeti što dalje učiniti.
    Predlažem da se doda u tekst koji će biti ishodi liječenja koje želimo postići u 5-godišnjem razdoblju, npr. udio pacijenata koji su potpuno obrađeni unutar 3 tjedna u prvoj godini primjene plana xx posto, u drugoj godini yy %…., smanjiti broj krivo liječenih pacijenata zbog pogrešne dijagnostike ( u prvoj godini na 15%, u drugoj godini na 10% u trećoj godini na 5%). Neka to bude podloga za ocjenu uspješnosti plana.

  3. Poštovani, pohvaljujem cjelokupni projekt, i zahvaljujem profesoru Eduardu Vrdoljaku na ovolikom trudu i zalaganju na dobrobit svih. Strategija je temeljito razrađena ali ja kao predstojnik Kliničkog zavoda za nuklearnu medicinu i specijalist nuklearne medicine moram zamijetiti da je od iznimne važnosti u sklopu plana osigurati svim pacijentima dostupnost hibridnih dijagnostičkih pretraga koje su nužne u dijagnostici i praćenju onkoloških bolesnika koje uključuju SPECT/CT i PET/CT .
    Sukladno tome naglašavam da je potrebno osigurati dovoljan broj SPECT/CT i PET/CT uređaja u svim Kliničkim bolničkim centrima (Zagreb, Osijek, Rijeka i Split).

Javna rasprava je završena.